我国心衰仍有诊疗不足、治疗过度及治疗不当的现象！中国心衰质控报告

近期，2020中国心力衰竭医疗质量控制报告发布。数据来源于2017~2020年全国113家的34938例≥18岁住院心衰患者。

该报告与2012~2015 年的China-HF 注册研究及美国心脏学会的“跟着指南走——心力衰竭（GWTG-HF）”项目结果进行了比较，发现当前我国在心衰诊疗规范化方面较以前有明显改善，但仍存在诊疗不足、治疗不当及治疗过度等现象，不同等级医院之间也存在差异，而且与美国比较仍有一定差距，也体现出心衰患者特点以及国情的不同。

中国和美国心衰住院患者质控指标比较

报告显示，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（48.3%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。

在心衰患者中，有40.2%为射血分数降低的心衰（LVEF<40%）、21.8%为射血分数中间值的心衰（LVEF 40%~49%），38.0%为射血分数保留的心衰（LVEF≥ 50%）。

总体而言，利钠肽检测率为 93.0%。83.9%在1天内完成检测。

药物治疗

 

在心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者中，63.0%使用了静脉利尿剂。

在出院时心功能分级Ⅱ ~ Ⅳ级的患者中，75.0%处方了口服利尿剂。其中，袢利尿剂占95.7%，以呋塞米（83.2%）为主，其次为托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。托伐普坦的使用率从0.6%缓慢上升至3.7%。

心衰适用人群出院时口服 RAS 阻滞剂（包括ACEI/ARB/ARNI）的总使用率为 80.9%。从2017年至2020年，RAS阻滞剂使用率从76%上升至88%。

其中，ACEI使用率从51%明显下降至16%，ARB从23%明显下降至8%，而血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）从2%明显上升至64%。

对于射血分数降低的心衰患者，出院时有29%应用了ACEI，15%应用了ARB，37%应用了ARNI。

2017~2020年口服RAS阻滞剂使用率的变化

82%的患者使用了β受体阻断剂。63%为琥珀酸美托洛尔缓释片，其次为比索洛尔（19%）和酒石酸美托洛尔（17%），卡维地洛仅1%。从2017年至2020年，β受体阻断剂使用率波动在80%~85%之间。

在适用的射血分数降低的心衰患者中，87.8%使用了螺内酯，从2017年至2020年波动在86%~90%之间。

8%使用了伊伐布雷定，29%的患者口服洋地黄类药物（地高辛）。从2017年至2020年，伊伐布雷定使用率从5%上升至11%，而地高辛使用率从39%下降至24%。

器械治疗

有563例（1.6%）患者植入了ICD，较China-HF研究（0.3%）明显升高，但低于美国GWTG-HF 项目（9.5%）。

有402例（1.2%）植入了CRT，较China-HF 研究（0.3%）明显升高，也明显低于美国GWTG-HF 项目（7.5%）。

在 393例本次住院植入CRT患者中，有113例（28.8%）植入前LVEF>35%，101例（25.7%）植入前心电图QRS间期<130 ms，合计214例，占植入数的54.4%。

在我国植入 CRT 的心衰患者中，只有不到一半（47.2%）患者符合指南关于 CRT 适应证的Ⅰ类推荐，却有超过 1/4（25.7%）患者为 CRT 的禁忌证，反映临床实践中存在CRT应用不足和应用不当并存的现象。

结局

 

中位住院时间为9天，较China-HF 研究的10天略短，但美国GWTG-HF项目中心衰住院天数仅4天。

院内病死率为2.8%，较China-HF研究（4.1%）下降，与美国 GWTG-HF项目（3.0%）相似。

低血压和严重肾功能不全患者的用药分析

在出院时收缩压水平<90 mmHg的心衰患者中，ACEI的使用率为15.9%，ARB的使用率为6.7%；在出院时收缩压<95 mmHg的心衰患者中，ARNI的使用率为35.5%。

在出院时收缩压水平<90 mmHg的射血分数降低的心衰患者中，ACEI的使用率为15.9%，ARB的使用率为5.1%；在出院时收缩压<95 mmHg的射血分数降低心衰患者中，ARNI的使用率为45.6%。

在出院时血肌酐水平>221 μmol/L的心衰患者中，ACEI的使用率为6.8%，ARB的使用率为10.8%，ARNI的使用率为7.8%。

在出院时血肌酐水平>221 μmol/L的射血分数降低的心衰患者中，ACEI的使用率为6.0%，ARB的使用率为8.2%，ARNI的使用率为16.3%。

在这两类患者中，ARNI的使用明显高于ACEI/ARB。2018年中国心衰指南建议，症状性低血压（收缩压<95 mmHg），或者血肌酐>221 μmol/L应慎用ARNI，因此，在临床实践中，需要特别注意这类药物使用不当而导致的严重低血压和肾功能不全等情况。

“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”包括过程指标和结局指标两大类，过程指标包括心衰诊断与评估、指南指导的药物治疗及器械治疗；结局指标包括住院天数、院内病死率、出院 30 d 随访率、30 d 内全因病死率及因心衰再入院率。

来源：国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组. 2020 中国心力衰竭医疗质量控制报告. 中国循环杂志, 2021, 36: 221-238. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.03.002. 【点击二维码获取全文】

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