胡希恕论治肝炎肝硬变
胡希恕老中医，在六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。
他治疗肝炎、肝硬变的特点：第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二．多、用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩．为了便于记忆，把其论治主要经验概括为三大法，这就是：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。
利湿清热疏肝主退黄
(一)有关黄疸型肝炎的论治黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：”阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疽的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。
胡老精研《伤寒论》有关论述，又结合临床总结指出：若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。阳黄宜下，茵陈蒿汤。栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。固肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉授滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。
(二)常见方证急性黄疸型肝炎临床症状变化多端，自有许多适应治疗的方证，胡老常用的是以下两个方：
1．大柴胡合茵陈蒿汤方证：主症：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白腻或黄，脉弦滑数。方药：柴胡八钱，牛夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，栀子三钱，茵陈蒿六钱，生姜三钱．大枣四枚。加减法：若上证又见心中懊憹、发热者，上方再加豆豉六钱；若大实满，小便不通者，加黄柏三钱、硝石四钱。
2．柴胡茵陈五苓散方证：主症见：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细，方药用：柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，茵陈蒿六钱，猪苓三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻五钱．桂枝二钱．大枣四枚，炙甘草二钱。
(三)验案例1刘某，男，63岁，病案号17879。
初诊日期1965年3月1日：一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT2l9单位(正常值100单位)，黄疸指数20单位。据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证，用其加减：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱，茵陈蒿—两，生姜三钱，大枣四枚。
结果：上方服七剂，黄疽退，服二十一剂，症渐消．一个月后复查肝功正常。
例2王某，男，25岁，病案号3343。
初诊日期1978年4月27日：两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查：GPT大于600单位，TTT17单位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白电泳：白蛋白46．4％，α13．48％，α28．7％，β14．9％，r26．7％。腹腔穿刺液：细胞总数310个／立方毫米，WBC280个垃方毫米。超声波检查：肝肋下1．5厘米。证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡台己椒苈黄汤方证，药用：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱，茵陈蒿八钱。
结果：上药服七剂后，因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差，下肢浮肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痈、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加减，治疗五个月余，查肝功正常。
按：此患者治疗半年后，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至10月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例1所见以大柴胡合茵陈蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疽型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。
疏肝祛瘀和胃使邪却
(一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治
找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疽型肝炎．其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢·五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其掣”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。
患者多有肝脾肿大则胁中痛．肝区在右，本应右胁痛，剐则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，渭以针刺放盘以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者，谓放耳间静脉直以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。
基于以上的论述，结合，临床观察，慢性无黄疽型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证，他——再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。
(二)常见方证
无黄疸型肝炎的方证常见以下几个：
1．柴胡桂枝干姜汤台当归芍药散方证：主症：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏于，舌苔白，脉弦细。方药：柴胡八钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茵陈蒿八钱。加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；口舌于燥面烦渴不已者，加生石膏一两牛；肝功已正常，而证犹不了了者，上方去丹参，茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。
2．小柴胡当归芍药散茯苓饮方证：主症：胸胁苦满，心下逆满，痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。加减法：肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；口渴明显者，加白茅根五钱。
3．小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四饯，丹参一两，茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。加减法：腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。
4．四逆散合当归芍药散方匠：主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。方药：柴胡四钱，白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。
加减法：肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛：肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者，合用大黄廑虫丸。
5．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。方药：柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。
加减法：肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或国外邪相加而实，故时有呈现火柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用；若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；而大便偏溏者，可去大黄；肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。
(三)验案
例3伊某，女，26岁，病案号4216。
初诊日期1979年5月18日：自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：TTT8单位，TFT(﹢﹢)，GPT766单位(正常值100)，HBsAgl：32。主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心，暖气，纳差，夜间肠鸣，月经前期．舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚，水饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：
柴胡六钱，黄芩三钱．生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍三钱，川芎三钱，王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术三钱，炙甘草三钱。
结果：上药服三剂，因出现尿频、尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂，症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改暇小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。11月17日查肝功正常，l'-tBsAgI：16。
例4索某，男，25岁。病案号43609。
初诊日期1978年5月8日：自1977年4月诊断为肝炎，GPT一直波动在300—600单位，曾经住院服西药冶疗一年无效。本月查肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1．6毫克％，TTT10单位，TFT(+)，HBsAg1；32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄．舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤台桂枝茯苓丸茵陈蒿汤：
柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。
结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：GFTl43单位，TTT（—)，TFT(—)，胆红质定量0．9毫克％，HBsAg1：32。但大便转溏，乏力腹胀明显，说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱．桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱．丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg(—)。
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