胡希恕大柴胡合茵陈蒿汤医案

【组成】柴胡24g，半夏12g，黄芩9g，白芍9g，枳实9g，大黄6g，栀子9g，茵陈蒿18g，生姜9g，大枣4枚。

【加减法】若上证又见心中懊恼、发热者，上方再加豆豉18g；若大实满、小便不通者，加黄柏9g，硝石12g。

【功用】利湿、清热、疏肝。

【适应证】急性黄疸型肝炎。

【胡希恕医案与临证心得】胡先生在20世纪60年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次作学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。他治疗肝炎、肝硬化的特点：第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗；第二，多用经方治疗。其论治主要为三大法：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。

【解读赏析】用大柴胡汤辨证治疗胆道疾病如胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病等，效果可靠。肝胆相为表里，胆与肝同属于木，不仅于病理上可互相影响，且治法与谴方用药亦多相通之处。如大柴胡汤治黄疸型肝炎，其利胆退黄之力恒在诸方之上。乃因黄疸型肝炎不仅热郁肝胆，且兼肠胃湿浊蕴结。木土同病。或竟缘脾胃湿热、熏蒸肝胆，反侮其所不胜而成病，故治法亦宜兼顾肝胆脾胃，既行清肝解郁，亦泻阳明里实。据于此种机制，则大柴胡汤自属不易之方。

有关黄疸型肝炎的论治：黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疸的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。肝炎其治，无不以理湿为之重点。有症状不明显，由化验而确诊之肝炎患者，四诊亦无明显湿浊，以清化湿热为治多能获效。无黄疸型所蕴湿浊，虽亦不离于肝，然多关乎脾胃。

茵陈蒿汤，则是主治湿热发黄的一张卓效方剂。茵陈苦平微寒，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，是治疗黄疸的要药。它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用，则能直导肝胆湿热出小便外泄。大黄苦寒泄热，荡涤胃肠，不但能协助茵陈、栀子以泄郁热，并能通大便以泻结实。三药都是苦寒泄利之品，所以主治身热、便秘的阳黄热症。

胡先生精研《伤寒论》，指出：阳黄宜下，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝右汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。因肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦易治矣。

临床往往热湿易去而转氨酶难复。上海名医姜春华生前曾授一方，药物甚简，仅7味：党参、太子参、黄芪、枸杞子、垂盆草、田基黄、白花蛇舌草。嘱曰：连服2~3个月，转氨酶渐可复常。

盖治急性病毒性黄疸，名医关幼波先生强调：活血——“治黄必活血，血行黄易却。”解毒——“治黄需解毒，毒解黄易除。”治痰——“治黄要化痰，痰化黄易散。”主症眼睛、身体发黄，色泽鲜明如橘皮，小便短如茶色。作呕、厌油食、心中闷塞不欲食，身体重而倦怠，舌苔厚腻，脉沉滑。湿热瘀阻血分致胆汁不能循常道而溢于肌肤。治以清热利湿解毒、活血化痰退黄。基本方：绵茵陈30g，蒲公英30g，草河车9g，赤芍12g，北杏仁9g，橘红9g，泽兰12g，车前子9g，六一散9g。

若治无黄疸急性病毒肝炎：食欲减退，恶心，厌油腻或呕吐，上腹不适，肝或脾增大疼痛，周身倦怠乏力，便干或烂，尿黄短少，或有恶寒发热，舌苔厚腻，脉弦滑或脉数。，湿热阻于气分，胆汁尚能循经而行。治宜清热利湿、活血解毒，佐以化痰。

基本方：绵茵陈30g，蒲公英30g，草河车12g，金钱草15g，赤芍9g，北杏仁9g，橘红9g，泽兰9g，金银花30g，滑石(包)9g，藿香9g，生甘草6g。湿重：加佩兰、白术、生薏苡仁、泽泻。热重：加炒栀子、酒黄芩、炒知柏、大黄。恶寒发热：加桑叶、生石膏。恶心呕吐：加生赭石、旋覆花。肝区疼痛：加醋柴胡、当归、白芍、香附。胃脘堵闷：加木香、砂仁。纳呆腹胀：加炒莱菔子、焦神曲、焦山楂、焦麦芽、厚朴、茯苓。肝脾大：加炙鳖甲、生牡蛎、丹参、泽兰。尿黄、尿道灼痛：加萹蓄、冬葵子、车前子。上述诸法诸方，似可补胡先生大柴胡合茵陈蒿汤之另外也。