德国不来梅号护卫舰上的神经外科急诊及医疗后送 / 开普饭

简介

2012年8月13日，德国的布莱梅号护卫舰在印度洋上航行中1名舰员出现严重的神经系统症状，舰上医务人员在紧急处理后由印度海军前出转运至孟买进行了手术救治，待病情稳定后转运回了德国。以下是此次救治过程的简要介绍。

背景

布莱梅号护卫舰是德国F-122型布莱梅级多用途护卫舰的首舰，于1979年建造，1982年服役，2014年退役。该舰满载排水量3600吨，柴燃动力，最大航速29节，航速18节时续航力达4000海里。武器系统配有1门76mm奥托舰炮、8枚鱼叉反舰导弹，1具美制MK-29海麻雀防空导弹发射器（备弹16枚），可搭载2架大山猫mk-88反潜直升机，编设舰员219人。该级舰总体性能与我国2005年服役的054型护卫舰较接近。

图1.布莱梅级护卫舰

布莱梅级护卫舰医疗条件较好。除了血压计，血糖仪，数字温度计，耳镜和12通道心电图等基本的诊断设备外，船上还有血液常规检查、DR以及非侵入式多参数监护仪。执行远海任务时船上除了配备本舰医务人员（1名医生）外还会搭载一支由外科医生，麻醉师和牙医组成的医学专家小组，并会增加一些医疗物资携带量，具备开展损伤控制手术的能力。

图2.布莱梅级护卫舰医疗舱室

布来梅号护卫舰于2012年5月开始执行“亚特兰大行动”，为期3个月。亚特兰大行动是欧洲联盟海军于2008年12月开展的一项军事行动,重点是打击索马里海域的海盗，保护前往索马里的船只和属于非洲联盟驻索马里特派团(非索特派团)和世界粮食计划署(WFP)的货物，以及选定的其他需保护的货轮。此外，“亚特兰大行动”还监测区域海岸的捕鱼活动。2012年，活动的范围扩大到包括索马里沿海领土和内水，以便与索马里过渡联邦政府(TFG)和地区行政当局协调打击海盗行动。8月9日，在吉布提与接替任务的萨克森号护卫舰完成任务交接后，舰上搭载的2架直升机及其机组人员提前返回德国，布莱梅号则启航访问孟买港，参加纪念两国建交60年的“德印年”庆祝活动。

突发病情

2012年8月13日晚上6点左右，船上的外科医生接到报告，一名船员开始呕吐，并由于头部剧痛而昏倒，起初船上的医生怀疑这是名偏头痛患者。当医生到达时，病人保持敏捷的反应，能正确辨别方向，心血管状态稳定，没有神经系统受损的症状。患者没有摔倒，也没有可见的外伤。患者能够在无人帮助的情况下步行到船上的医务室接受进一步治疗，并在这里观察了一夜。

船上处置

夜间给予胃复安、苯海拉明、地塞米松等药品，并分次给予扑热息痛和3mg哌腈米特（阿片受体激动剂）用于镇痛。根据情况，注入总体积为1500的晶体溶液，观察到足够的尿量。病人随后由接受过重症监护医学训练的麻醉军士长监护。

8月14日上午8时，对病人进行了重新评估，并复查了情况。尽管使用了足够的镇痛药物及止吐药，但患者额头颅区的疼痛没有减轻，并且在夜间反复呕吐。病人的整体情况很差，昏昏欲睡，疼痛难忍。然而，仍然无法确定任何具体的神经系统问题。运动能力和感觉能力测试结果正常。颈部无僵硬，两侧瞳孔等大，对光刺激敏感。同时，有轻微异常心动过缓（40-50/min）。

舰艇医生决定尽快让病人接受更全面的诊查。此时最接近的港口是印度的孟买，距离该舰当时所处位置还有370海里。这艘船以最大航速（约27节）也需要14小时才能到达。

在14日上午接受检查后不久，病人出现全身性癫痫发作，最长持续时间为60秒；医生给予静脉注射10毫克安定后，癫痫发作自动停止。尽管心血管状态和血压正常（120/70mmhg），但患者开始表现出一些特征性症状，包括意识不清，自主呼吸受到抑制。两侧瞳孔等大，中度扩张、对光敏感。

由于无法明确颅内病变（如肿瘤）的存在，给予患者50毫克地塞米松。在船上进行的实验室测试的结果也没有发现相关异常。由于船上没有CT，无法对病人进行进一步检查。

考虑到病房空间不足、病人状态不佳、嗜睡、反复呕吐，医生们决定选择保护性插管（防止病人误吸、降低颅内压）。

8月14日上午9点15分左右，患者在诱导性麻醉下顺利完成气管插管。使用异丙酚和芬太尼维持全身麻醉，并逐渐增加。为了防止麻醉下出现脑癫痫发作的风险，采用了间歇性的大剂量给予地西泮的策略。麻醉诱导时开始使用去甲肾上腺素（1µg/min），维持心血管功能和控制脑灌注压，但后来发现并不需要。患者的心血管状况基本稳定，定期检查瞳孔显示双侧狭窄，反应缓慢。下午1点左右，再给予10毫克地西泮，并使用600毫克/小时异丙酚和300微克/小时芬太尼维持麻醉。此时，两个瞳孔都没有扩张。

下午1点10分左右，两个瞳孔突然出现最大的扩张，对光线不再敏感，尽管血压和心率都没有什么变化。立即加深麻醉，给予500毫克硫喷妥钠和50毫克地塞米松。没有甘露醇可用（？？？？？），考虑给药HyperHaes（高渗7.2%生理盐水和6%HES）用于颅内脱水，但实际并未使用。在ETCO2（呼气末二氧化碳浓度或者分压）为25毫米汞柱的情况下，将通气量调整为100%氧气，同时采用过度换气的方式降低颅内压。舰艇医生在与医疗组的外科医生协商后，讨论了一种减轻颅内压的钻孔术，并做好了相关的准备。

大约10分钟后，瞳孔不再有最大的扩张，再过10分钟，瞳孔又变得大小一致，很小，对光刺激有反应，因此决定暂时不进行进一步的手术治疗。在颅内高压症状出现后约30分钟内，出现心动过速心律失常和明显的早搏，但不需要治疗。

引入中心静脉导管和静脉血压监测套管，并用500 mg/h硫喷妥钠、500 mg/h异丙酚、500µg/h芬太尼和约5–10µg/min去甲肾上腺素继续麻醉，后来瞳孔的状态没有继续变化。

空中后送

与此同时，印度“维拉特”号航空母舰已接到医疗紧急情况的通知，并已向布莱梅所在位置驶去。到8月14日下午5点，两舰已经在直升机的作战半径内，病人已经准备好乘坐印度海军的海王直升机后送至孟买。布莱梅舰上使用转运担架将插管并麻醉的病人从甲板下运送到直升机着陆台（通过餐厅的舱口安全地在垂直位置吊运患者），病人的心血管状况在儿茶酚胺的帮助下保持正常。

图3.垂直吊运口

经过大约90分钟的飞行，患者到达了位于孟买的印度海军艾斯维尼医院。病人在医院休克室小组的护理下，立即接受CT检查。在第三脑室发现一个胶状囊肿（大小约为2.5×2.5厘米），这给Monro的两个孔施加了压力，导致了严重的梗阻性脑积水。诊断后立即在持续麻醉下行双侧脑室-腹腔分流术。

2012年8月16日上午8时许，患者成功拔管。在足够的恢复期后，除了明显的逆行性失忆症外，没有发现严重的神经系统问题。医院对病人是否适合运送进行了评估，然后为他被送往德国做了准备。2012年8月17日，他在德国空军的空中客车319飞机上被运送到斯图加特，在那里他被转送到乌尔姆联邦国防军医院。在他到达的当天，对胶质囊肿进行了切除，并移除了VP分流术。

讨论

本案例中遇到的有症状的胶质囊肿，每年仅在每100万人口中发生3.2例，非常罕见。只有当它们位于第三脑室顶部靠近Monro孔时，才会引起严重的神经问题，这些压根不可能从任务前的例行体检中被筛查出来。布莱梅号能避免致命的后果，一方面是由于印度海军提供的大力支持（下了血本出动航母前接病号），另一方面也是因为该舰有较强的危重症急救和监护能力。该舰任务前加强了1名麻醉医生，抢救和监护中使用了多种麻醉及抢救药品，并使用急救呼吸机、多参数监护仪和输液泵进行伤员抢救和生命体征维持。

舰船在远海长时间执行任务时，人员海上活动时间长，一些特殊疾病在海上发生的概率增加，当超出本舰诊断和常规救治能力而又无法及时后送时（天气、作战环境及装备原因），将给指挥员和医务人员带来巨大压力，毕竟谁都不愿接受任务中出现人员死亡的情况。因此加强单舰的重症急救和监护能力，尽量延长人员待援时间十分必要。与医院相比，舰船医疗舱室面积小，同时伤员后送过程中很多设备都要随伤员一并转运的，因此舰艇配备的急救和监护设备需要小巧便携，也要考虑多平台转运的环境适应性。目前国内外的医疗设备厂商都开发出了多种型号的重症急救和监护设备。急救呼吸机方面常见品牌有美国卓尔、德国维曼、国产的谊安、安保、晨伟等品牌。多参数监护仪有荷兰飞利浦、日本光电、国产迈瑞等品牌。下面给大家介绍部分产品，仅供参考。