刘大为：重症医学临床思路的培养
刘大为，《中华重症医学电子杂志》名誉总编，中国医学科学院 北京协和医院重症医学科科主任，博士生导师，中华医学会重症医学分会第一、二届主任委员，发表论文100余篇，出版著作5部。
张宏民, 刘大为. 重症医学临床思路的培养[J/CD]. 中华重症医学电子杂志, 2015, 1(1): 26-27.
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【摘要】 重症患者情况复杂，重症医生需要及时掌握病情变化，迅速确定针对性干预措施。重症医生临床思路的培养包含以下三个方面的内容：牢固的重症医学理论基础；扎实的临床操作技能；充分的临床实践工作历练。
【关键词】 重症医学； 临床思路
Training of clinical thinking in critical care medicine
重症医学，在世界范围内走过了从无到有的历程，发展成为有完整理论体系、系统实践准则的临床医学专业学科。近年来，重症医学活跃的学术发展带来了理论的发展和临床水平的提升。重症医学理论是重症救治工作的理论基础，而重症医学的实践准则构成了重症治疗专业团队的临床工作规范，由此形成了从重症的发现、监测到治疗的完整工作架构，这个构架有明显的专业特点，为重症的治疗提供理论基础和临床治疗思路。重症专业医生要及时掌握情况复杂、瞬息万变的病情变化，根据每个患者的临床信息，迅速确定针对性干预措施。这不仅需要扎实的理论基础和熟练的临床操作技能，更重要的是建立坚实的临床治疗思路。
一、牢固的重症医学理论基础
重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律对疾病进行治疗的学科。由此可见，重症专业医生首先应该具备识别已经或将要危及生命重症的能力，并掌握重症的特点和发生发展规律。只有在此基础上，才能真正从专业上实现重症患者的集中救治，减少医疗资源的投入，提高治疗水平，降低重症患者的病死率。
重症医学临床思路的培养有明确的专业特殊性，同时也是一个理论与实践相互发展、相得益彰的过程。通过发现器官或系统之间的相互变化关系，从整体出发，确定重症在某个具体器官的作用位点，之后选择干预措施。例如思维程序常包括：如何识别和判断高危患者，如何评估重症疾病的严重程度。另外要有明确的、特定时间内完成治疗重点工作的能力。重症患者通常是以生命体征已经不稳定，或潜在不稳定；一个或多个器官或系统功能受累；已经或潜在危及生命为主要特征。重症患者的临床治疗常始于及时的复苏抢救，维持基本的生命体征和内环境稳定。但这并不意味着病因的发现和治疗处在次要位置，甚或可以下一步再说。重症的病因治疗一直都与稳定生命的治疗相互影响补充，而溶为一体。诸如此类特点，贯穿于重症医学的方方面面，从理论上真正理解重症治疗的这些特点，并且能够融会贯通、付诸实践，是重症医学医务人员培养临床思路的基础。
理论基础的掌握一定要与常见的重症发展过程密切相连，逐渐形成从临床实践中总结的习惯，不断丰富自己的理论水平。作为临床医生，理论提高的方式方法与医学生应该有明显不同。从医学院校毕业进入临床工作之后，或许就不会再有系统的课堂学习机会。即使参加短期课堂培训，内容也多以专业特点突出为主，系统性为辅。如何把在日常工作中貌似孤立、点滴的发现连接起来，融入重症的知识体系中，是形成临床思路能力的基本要求。重症的发生通常由不同原因引起，如从感染、失血、各种原因的急性肺水肿、急性神经肌肉疾病、心跳骤停、心律失常、心包填塞、肺栓塞、主动脉夹层等治疗中形成并发展自己的临床思路。
二、扎实的临床操作技能
临床操作技能严重影响着临床治疗思路的形成。如，监测技能不仅包括指标的获取，也包括指标的判读。前者影响指标的准确性，而后者决定了应该获取哪个指标。正确分析重症患者的临床信息很大程度上依赖于监测指标在一定时间轴上的系统呈现。每一次的判断反馈过程都是对临床思路形成的促进。发现具体的治疗目标，继而对治疗方法进行选择，并通过相应的目标值变化对治疗方法进行限定和定量调整。例如休克的治疗目的是改善组织灌注，临床上通常用血乳酸或乳酸清除率反映代谢供需平衡。实际上，乳酸增高仅反映了组织代谢的状态，并未提示应该采用的治疗方法。同样，血流动力学的其他参数，如血压、心输出量、动脉氧含量等，直接反映了机体某个具体部位发生的改变及其程度，提示应该采用的治疗方法。只有形成明确的治疗思路，才能将这两部分结合在一起，从整体上以最终目的为导向，又在干预措施的可操作位点上进行定量调控，使整个治疗过程趋于最佳化。
毋庸置疑，要做到这一切，重症专业医生首先需要扎实的医学基础教育，切实掌握生理学、解剖学、病理生理学等基础知识。这些看似基础的知识，对临床操作技能具有重要影响，需要随时补习，不断巩固。重症专业医生的临床技能提升还有赖于对重症相关技能的掌握，如与重症患者及其家属沟通的技能，与团队其他人员协调的技能，与其他专业科室工作协调并达成一致的技能，各种有创和无创监测治疗的操作技能，各种仪器设备的管理与应用技能等等。
三、充分的临床实践工作历练
一名优秀临床医生的培养一定是建立在足够的临床工作实践基础之上，而对于重症专业医生来说，临床实践尤为重要。特别是对有志于重症专业的医生而言，工作初期可能会发现将实际临床工作与所学理论结合而做出正确的临床决定并非易事，说明临床思路的培养需要在足够的指导与训练中才能逐渐形成。
在临床实践的培训过程中，一定要注意形成有重症医学特点的思路。我们认为在临床思路培养过程中，两个理念非常重要，一个是“目标与目的”，一个是“连续与动态”，这两个理念虽然是在血流动力学治疗中提出的，但也是指导临床实践非常行之有效的重要原则。
治疗由干预措施实现，目标实际上是对干预措施的具体把控，是完成的基础。每一项干预措施是否达到治疗目标均会影响治疗目的的最终实现。同时，治疗目的的存在决定了实现干预措施的必要性，从而也决定了目标存在的必要性与方向性。实现治疗目的通常需要多个治疗方法连续或同时进行，因此也会相应出现一系列的治疗目标。根据制定的目标进行临床干预，并根据干预的结果及时调整或确定下一个治疗目标，并制定新的干预措施，形成动态的滴定式治疗，从而达成最终的治疗目的。如血压下降是临床常见问题，治疗思路的确立应以问题导向开始：心输出量和外周循环阻力是决定血压的直接因素，测量心输出量和外周阻力明确地缩小了对低血压原因判断的范围。若心输出量降低，则对问题的追踪直接走向心脏前负荷及心肌收缩力的测量；若发现中心静脉压增加，而心脏容积下降，强烈提示心肌顺应性下降；此时临床医生越来越接近导致低血压的原因。若用超声测量下腔静脉内径变异度，可直接提示此时液体治疗的有效性；发现心包内积液可能提示血压下降的初始病因。结合这些指标已足以判断此时患者的状态。
连续性是时间的概念，指按照时间顺序以一定频率或规则间断出现或持续发生的现象。重症治疗的很多过程都可以被不同时间点划分为多个时间段，每个时间点上的指标可以自成目标，对相应时间段中的治疗方法进行界定。多个时间段的治疗连续进行，形成整体治疗策略，实现最终治疗目的。动态性是干预的概念，指在不同目标引导下，主动调整治疗方法，不断接近最终目的的过程。在这一过程中要强调正确认识并应用不断变化的目标，通过调整局部，实现服务整体的治疗目的。
临床思路的培养，理论学习及实践经验都非常重要。扎实的重症医学理论是基础，严格规范的临床工作是方法，将点滴的发现不断汇入系统的理论体系则是形成临床思路的能力。