肌肉男也患脑梗？

作者：杏林帮官媒

文章转载自：航空总医院神经内科

在人们的印象中，患脑梗死的病人通常是这样的：抽大烟，喝大酒，大口大口吃肉肉；看电视，打游戏，呼噜呼噜睡大觉；糖尿病，高血压，动脉血管长血栓；肚子大，两腿细，一天走步是个位。但近期航空总医院神经内科接诊了一个突发口眼歪斜，吐字不清的肌肉男，天天跑步锻炼，从不喝酒抽烟，丰满的肌肉，匀称的体型，和报告单上的脑梗死明显不匹配。可这就是事实，不承认不行，而且做了头颅磁共振发现他脑子里左右大脑半球，前后循环就像仙女散花一样，大大小小梗死灶许多处（见图一），这究竟是啥原因呢？

图一：头颅磁共振提示颅内多发缺血梗死灶

肌肉男的病因筛查紧锣密鼓，血常规、凝血功能正常除外了血液系统疾病；血脂血糖同型半胱氨酸、颅内颅外大血管光滑顺畅，除外了最常见的动脉粥样硬化及动脉夹层；心率整齐，除外了心律失常尤其是房颤导致的栓塞；血沉、血管炎性、免疫指标正常除外了风湿免疫疾病导致的血管炎；肝肾功能、维生素、叶酸正常，除外了代谢性脑病；肝炎、梅毒、艾滋病抗体阴性，除外了感染性疾病；颅内这么多病灶灶到底是誰惹的祸？

就在大家一筹莫展时，经胸超声心动图发现了问题，右心房左心房的隔断墙上出现了异常的小洞，直径4.2mm，肌肉男的脑梗死极可能就是这个“小洞”引起。那么这个小洞怎么会引起脑梗死呢？航空总医院神经内科史哲主任医师介绍，这个心脏的“洞”的医学名称叫卵圆孔未闭（见图二），顾名思义，卵圆孔本来是应该闭合的，在人刚出生时，很多人的心脏卵圆孔就已经闭合了，随着年龄的增长，70%~80%的人的心脏卵圆孔也都长上了，只有一少部分人的卵圆孔处于可以开放的状态，这就是卵圆孔未闭。从形态上来说，未闭的卵圆孔像是一扇没有上锁的门，这扇门一旦遇到“风”的吹动，比如血流的压力差、剧烈咳嗽，潜水，屏气时，就可以被打开。而这扇门一旦被打开，脑组织就会暴露在潜在的血栓面前。如果这时来自下肢静脉的微小栓子就很容易通过这个小洞绕过肺循环的审查与扣留，直接进入体循环，逍遥自在地到处乱窜，如果血管宽度不能使其通过，栓子就像石块一样堵在那里，任凭血液如何冲刷，它也不离不弃，导致远端组织缺血缺氧最终发生血管事件。由于它的活动范围相当广泛，所以这名肌肉男的脑子里就像天上的星星一样广布，只是有的栓塞灶导致患者的症状轻微未被发现而已。

图二 卵圆孔未闭示意图

史哲主任医师进一步介绍到，只有孔径大的卵圆孔才是病理状态，小的卵圆孔未闭可见于正常人，是不需要处理的。大家不要太焦虑，因为卵圆孔未闭引起的卒中本身复发率也很低，可以有充足的时间来慎重决策。肌肉男问题找到了，原来是偏大的卵圆孔未闭惹的祸，那就针对它治疗吧，没错，把本该闭合的小洞封堵上他就高枕无忧了，他照样可以去潜水、跑步、旅游，照样做我们的健身偶像了！

目前大的卵圆孔未闭可直接经胸心脏超声检测到（见图三），但一些中小或隐源性卒中患者时常漏诊，尤其是对病因不明或前后循环病灶多发的卒中要警惕心源性栓塞的可能，要是常规经胸心脏超声无异常发现，可进一步行TCD发泡试验筛查（见图四）：仅在右侧肘正中静脉输注激活的生理盐水，戴上头架监测颅内血管有无栓子即可，简单方便，无创、经济，是初步筛查卵圆孔未闭的首选方法，最后确诊需进一步行有创的经食道心脏超声检查。

图三 经胸超声心动图可见未闭的卵圆孔及血液的由右向左分流

图四 TCD发泡试验

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