结果出其不意--鳞癌

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2021.5.31肺部联盟读片：结果鳞癌 

2021.5.31肺部联盟病例读片

老年男性患者，57岁。咳嗽咳痰气促半月并发热5天。最高体温40度，抗炎治疗未见好转。反复发热。白细胞不高，CRP及ESR升高。非小细胞肺癌相关抗原211定量4.25.其他无异常。

影像学表现：

1、平片观察病灶位于右肺上叶，病灶实性为主，叶间裂下沉，上方病灶稀疏，病灶重力性分布。

2、病灶实性成分范围较大，内部见空洞影，见液平面影，液化较为彻底，液化较为彻底，空洞并没有与支气管相联通，病灶前内方与纵隔胸膜间隙、后外侧间隙清晰，但是前外侧与胸壁不清，局部侵犯。

3.部分病灶沿支气管方向播散，主要分布右肺中叶，无对侧播散征象。

4.在往下方胸膜下见蘑菇兄弟，外部光整，与胸膜糊墙改变，内部见空洞影，鬼脸征；

5. 中间段支气管变窄，内壁较为光整，外侧壁轻度强化的软组织密度影。肺窗看到局部向 管腔内突出。考虑外压性改变。

6. 增强扫描：病灶轻度不均匀强化，可见小血管造影征，但是血管走行不清楚，杂乱改变。内部的细支气管截断改变。

7. 纵隔淋巴结增大。

整体良性征象比例较大。考虑感染性病变，以肺克优先考虑，合并隐球菌感染。结核次考虑。鉴别诊断粘液性腺癌。

文献导读

肺鳞状细胞癌(空洞型)

病理学

鳞状细胞癌(简称鳞癌)是起源于支气管鳞状上皮的表现为角化或细胞间桥形成的恶性上皮肿瘤。约2/3的鳞癌为中央型,起源于近端支气管:1/3为周围型,肿瘤为质地坚硬的灰白色肿块,伴有坏死及空洞形成。中央型鳞癌常沿支气管壁生长,可造成管腔闭塞并引起阻塞性改变,肿瘤细胞呈多边形,细胞核深染、形态不规则,且核分裂象明显,胞质量从丰富到缺乏不等,其组织学分型包括乳头型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞型和周围型鳞癌的肺泡填充型。

症状与体征

咯血是肺鳞癌的一个重要特征,这是由于肿瘤位于大支气管且易于形成空洞,气促和发热是由肺不张及阻塞性肺炎所致。相比于腺癌,通常鳞癌更倾向于局部侵犯而非远处转移。胸壁受侵时引起胸痛。高血钙症可能是副瘤综合征表现之一,继发于甲状旁腺激素相关蛋白的分泌。

CT表现

中央性肿块和继发于支气管阻塞的肺不张是鳞癌最常见的表现，约1/3的鳞癌患者表现为肺实质内结节或肿块,与支气管不相连。可是近期发现该比例有所改变,据文献报道,高达53%为周围型,结节的边界多呈不规则形或分叶状,大约10%的鳞癌表现为含有壁结节的厚壁空洞。空洞内壁、外壁形态不一致(如内壁光滑而外壁凹凸不平或内外壁均凹凸不平但部位不一致)更常见于周围性肺癌,空洞壁内外形态一致(如内外壁均光滑或内外壁均凹凸不平但部位一致)多见于孤立性结核空洞。空洞内外壁的CT形态学特征有助于鉴别周围型肺癌性空洞和孤立性肺结核性厚壁空洞。

CT-病理对照

鳞癌中心区域坏死十分常见,特别是体积较大者。可能由于病灶邻近气道近端,相对而言,容易排出坏死物并形成空洞。有时,阻塞性肺炎区域发生感染并形成脓肿,并发展成空洞。空洞的壁结节可能与肿瘤局部的坏死及生长速度差异有关。

鉴别诊断要点

1.空洞性鳞状细胞癌,其肿瘤边界常不规则或呈分叶状,空洞为厚壁型并伴壁内结节。空洞内外壁形态不一致(如内壁光滑而外壁凹凸不平或内外壁均凹凸不平但部位不一致)更常见于周围型肺癌。因此,分析空洞的内外壁的CT特征有助于鉴别周围型肺癌性空和孤立性肺结核性厚壁空洞。

2.肺结核中,空洞周围常见小叶中心性卫星结节或树芽征提示支气管播散。青年患者(如二三十岁)出现多发空洞常提示为多重耐药性(MDR)结核；

3. CT上出现肺内空洞有助于排除免疫缺陷患者病毒感染的诊断；

4.空气半月征,即新月形空气环绕洞壁结节周围,在侵袭性肺曲霉菌病中的发生率高达63%。此征象见于约半数的粒细胞缺乏症恢复期的患者,是由于真菌感染侵袭血管引起组织缺血、坏死所致。空洞的壁结节强化与否是鉴别空洞内曲霉菌和空洞性肺癌的最重要征象之一。

5.“滋养血管征”,是指一条明显的血管进入肺结节,提示可能为脓毒性肺栓塞,但此征象没有特异性,也可以见于肺内转移瘤。

6.据一篇文献报道(,空洞仅见于17%(4/23)的肺隐球菌病患者。非AIDS患者的隐球菌感染病程隐匿,即使未行充分治疗亦进展缓慢;给予抗真菌治疗后,病灶也不会快速吸收。

7.胸膜下或叶间裂旁坏死性结节伴邻近胸膜增厚以及胸膜下线状影(寄生虫迁移轨迹)所致的坏死性结节是提示胸膜肺吸虫病的重要CT征象。

文献内容来源：《肺部CT精解》