早复极与QRS波终末顿挫

陈琪中国人民解放军总医院早复极最初的定义强调前侧壁胸导联J点抬高，属于良性的心电图表现。近年有研究发现少部分早复极患者可能发生特发性室颤或猝死。因而，临床医生非常重视如何发现有猝死高危风险的早复极患者。目前更倾向于将早复极描述为QRS波终末顿挫或切迹，并结合ST段抬高程度和形态等标准，对早复极的良恶性进行初步判断。最近有学者又提出联合QRS波终末顿挫切迹与STj（ST段起始点）抬高的多种组合对早复极进行分类。上述方法扩大了最初早复极定义的范围，对于识别良性或恶性早复极有一定的帮助。1  QRS波终末顿挫与早复极的分类1.1经典定义1961年，Wasserburger等最早报道了早复极的心电图表现。早复极多发生在前侧壁（V4~V6）导联，QRS波与ST段交界处的J点抬高，ST段呈凹面向上型抬高，T波对称（图1），QRS终末有顿挫或切迹。早复极在男性、运动员和黑人中发生率相对较高，被认为是良性的心电图表现。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明图1 经典早复极心电图表现QRS波终末顿挫（A）和切迹（B）≥0.1mV，ST段凹面向上型抬高，T波对称1.2Haïssaguerre标准2008年，Haïssaguerre等报道早复极与特发性室颤相关。该研究中早复极定义为，两个以上连续导联，J点抬高≥0.1mV，J点抬高表现为QRS终末顿挫或切迹，其后ST段不抬高或呈水平型抬高，T波可以对称或不对称。除外V1~V3导联J点抬高的情况，以排除Brugada综合征和致心律失常性右室心肌病（图2）。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明图2 Haïssaguerre提出的早复极心电图表现QRS波终末顿挫（A）和切迹（B）≥0.1mV，ST段水平型抬高1.3Tikkanen标准2011年，Tikkanen等在Haïssaguerre标准的基础上，根据J点后100ms处ST段抬高程度将早复极分为两种，>0.1mV称为上斜型ST段抬高；≤0.1mV称为水平型ST段抬高。上斜型ST段抬高早复极与经典早复极定义相符合；但水平型ST段抬高并不包括在经典定义中。

365医学网 转载请注明图3 Tikkanen提出的早复极伴ST段形态改变A. 特发性室颤患者的窦性心律心电图；B.Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁导联放大图提早复极（箭头所示）1.4QRS顿挫与STj抬高2012年，Heng等选择1496例健康成年白种人，在早复极经典心电图表现的基础上，应用QRS波终末顿挫或切迹的振幅和ST段起点处J点抬高的振幅，将早复极细分为5类。QRS波终末顿挫峰振幅称为pkQRSn；QRS波终末切迹起点处的振幅称为onQRSs；QRS波与ST段起点处J点抬高的振幅称为STj。根据上述3项振幅的不同，将早复极分为5类（图4）。1型：pkQRSn≥0.1mV且STj≥0.1mV，ST段上斜型抬高；2型：pkQRSn≥0.1mV且STj<0.1mV；3型：onQRSs≥0.1mV且STj≥0.1mV，ST段上斜型抬高；4型：onQRSs≥0.1mV且STj<0.1mV；5型：没有QRS终末顿挫或切迹，STj≥0.1mV，ST段上斜型抬高。另外，还有2型和4型的混合型，即pkQRSn≥0.1mV和onQRSs≥0.1mV，但STj<0.1mV。上述分类中第4型最为常见。由表1可见，伴STj≥0.1mV的1，3，5型的检出率较低，而伴STj<0.1mV者显著升高。此篇文章仅对上述5型的分布做出了描述，但并未阐明该分型对早复极良恶性判断是否有帮助，有待于今后的大型临床试验进行分析。

365医学网 转载请注明图4 Heng提出的早复极的心电图分型（说明详见正文）表1 不同导联各型早复极的发生率365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注分型Ⅱ, Ⅲ, aVFⅠ, aVLV4~V6Ⅰ, aVL, V4~V6Ⅱ, Ⅲ, aVF, V4~V6总计(％)110120316(3.6)24973528101(23.1)3004026(1.4)41147419820235(53.7)5108009(2.0)混合2517231571(16.2)总计190(43.4)98(22.4)101(23)11(2.5)38(8.7)438可以看出，以众多的临床研究为基础，早复极的定义逐渐趋于细化，增加了ST段形态标准，并将QRS终末顿挫切迹的振幅及ST段抬高的振幅量化，上述改变将更有助于早复极在人群中的筛查，以及良恶性早复极的判断。2  早复极QRS波终末顿挫的临床意义2.1复极波与除极波的争议顾名思义，早复极是指复极异常形成的心电图表现。然而，由于其发生在复极与除极交接时，有研究证实心室除极异常也参与早复极的形成。因而，目前更倾向于将早复极描述为QRS终末顿挫与切迹。（1）QRS波终末顿挫的提出：1936年，Shipley与Hallaran最早提出J点抬高表现为QRS终末顿挫切迹，被认为是良性的心电图表现。1961年，Wasserburger认为其是独立的，良性的心电图表现，与心室过早复极有关，此后将此种心电图表现称为早复极。（2）支持复极波的证据：J点标志着ST段的起点，J波是J点处形成持续一定时间和振幅的波，是心室除极与复极交接时形成的波。支持其为复极波的证据包括：①心率加快时，QTc间期缩短，J波振幅降低；②部分早复极伴室颤发作的患者奎尼丁（阻断Ito电流）有效；③心室晚电位阴性：Haïssaguerre等的研究中，44例特发室颤而植入ICD伴早复极的患者中，仅5/44例晚电位阳性（5/44），作者认为QRS终末顿挫与切迹为复极波，而并非除极延迟形成的波。（3）支持除极波的证据：Abe等应用新型信号平均技术，监测22例特发室颤患者的心室晚电位，研究结果表明，有和无QRS波终末顿挫（J波）的患者，夜间心室晚电位阳性分别为86％和27％。作者认为J波的发生机制与心室延迟除极有关。2.2QRS波终末顿挫预测猝死普通人群中，早复极的发生率约1％~9％，特发性室颤患者中，早复极的发生率约15％~70％，推测早复极者发生猝死的风险增加4~10倍。早复极综合征患者通常为青年男性，无器质性心脏病，有夜间睡眠心脏骤停的病史。（1）与猝死的相关性得到证实：2008年，Haïssaguerre等回顾性分析22个中心206例特发性室颤（VF）所致心脏骤停幸存者，发现特发VF组ER发生率较对照组增高（31％ vs. 5％）。首次证实早复极与心脏性猝死相关。随后早复极与猝死的相关性得到众多研究证实。（2）预测早复极综合征的心电图表现：①心电图下壁导联J点抬高振幅≥0.2 mV伴ST段水平型抬高，有研究显示上述表现是发生特发性室颤的独立危险因素。有研究选择欧洲中年白人男性有下壁导联J点抬高振幅≥0.2mV者，发生猝死的风险较无上述表现者高2~4倍。如果上述表现再加上ST段水平型抬高，发生猝死的风险增加3倍；②室颤发作前QRS波终末顿挫或切迹振幅增高；③QRS波终末顿挫：一项规模较小的研究表明，9例有猝死病史的恶性早复极患者心电图V4和V5导联QRS波终末出现顿挫，而不是切迹，提示有QRS波终末顿挫较有切迹者发生猝死的风险更高。3  QRS波终末顿挫与早复极的机制至今，早复极和早复极综合征的发生机制尚不清楚，多数研究认为早复极的QRS波终末顿挫或切迹是心室复极异常的表现，少数认为是心室除极延迟所致。以下理论建立在复极异常的基础之上。3.1电生理机制（1）跨室壁电位差增加：Gussak等应用心室楔形组织块的研究证实，早复极引发室颤是由于心室肌细胞动作电位2相心内膜与心外膜之间的电位差显著增加形成2相折返所致。（2）心室不同部位电位差增加：Benito等提出，心室不同部位电位差显著增加，进而形成J波，甚至引发室颤（图5）。

365医学网 转载请注明图5 心室不同部位电位差形成J波的示意图（3）触发因素：有学者指出，早复极者发生室颤需要有一定的诱发因素，如心肌缺血、起源于希氏束的室性早搏等。这也可以部分解释绝大多数有早复极心电图表现者为健康人，并不发生室性心律失常。3.2遗传因素（1）钾通道异常：有研究发现1例早复极综合征患者编码KATP通道的KCNJ8基因突变，至通道功能增强。（2）钙通道异常：系列研究表明，16％早复极综合征先证者中，编码L型钙通道的CACNA1, CACNB2 and CACNA2D1基因突变，致通道功能降低。（3）钠通道异常：日本的一项研究发现，6％（3/50）早复极综合征患者编码钠通道的SCN5A基因突变至钠通道功能丧失。综上所述，心电图早复极特征性表现为QRS波终末顿挫或切迹，也称为J点抬高或J波，由于难以明确其为复极波或除极波，也为与真正的J波（例如低温性J波）区分，目前更多地将早复极描述为QRS波终末顿挫或切迹。早复极常见于青年男性，运动员，黑人，绝大多数为良性心电图表现，出现在侧壁导联伴ST段上斜型抬高者多为良性早复极。心电图下壁导联J点抬高振幅≥0.2 mV伴ST段水平型抬高者，发生室颤的风险显著增加。心电图有助于识别恶性早复极，而对于有心脏性猝死病史的早复极综合征患者，应植入ICD进行二级预防。今后，随着临床研究的深入，对于早复极综合征的诊断和治疗期待有突破性的进展。