促宫颈成熟和引产：有哪些方法和要点？如何选择？

禁忌症、适应症和分娩时间

表1列出了引产禁忌症。表2和图1列出了产科、医学或胎儿的选择指征和引产时机。一般来说，在妊娠39周之前，不应进行无指征引产。

在最大RCT和RCT荟萃分析中，对于单胎、头位、无其他引产指征的390-396周低危妊娠进行引产，与期待至约40+5周相比，可显著降低妊娠期高血压疾病、剖宫产、羊水粪染和新生儿呼吸系统的发病。在ARRIVE试验中，妊娠39周引产标准如下：（1）确定末次月经时间，并且该日期与200周前超声检查结果一致，或如果末次月经不确定，但140周之前的超声检查结果可用；（2）无阴道分娩禁忌症；（3）40+5周之前无其他需要分娩的疾病指征（如，妊娠高血压或可疑胎儿生长受限）。此外，遵循这一策略可降低死胎风险。总的来讲，与期待相比，上述情况引产可降低12%的剖宫产风险，50%的死胎风险，同时新生儿重症监护病房（NICU）入院风险降低14%（荟萃分析：157项RCT，31085名）。因此，工作人员应与孕妇讨论低危足月在没有其他引产指征的情况下“妊娠39周”引产选择，因为这会为母胎/新生儿带来益处且没有相关伤害。

总之，引产指征有许多，包括产科、产妇和胎儿指征，以及其他医学指征。与期待管理相比，可显著减少剖宫产、死胎和新生儿入院风险。妊娠39周的引产可降低妊娠期高血压疾病、剖宫产、死胎、羊水粪染和新生儿呼吸疾病（强推荐）。

阴道分娩的预测

初产妇和经产妇经阴道超声检查宫颈长度<20mm在经过引产24小时内阴道分娩的几率分别为80%和90%。Bishop评分为9分引产后阴道分娩的几率为96%，但<6分对预测剖宫产的敏感性较差。尽管风险计算器可用于预测引产后的剖宫产，但可能只适用于特定人群（国家或地方），对个体的益处可能有限。

总之，没有一种敏感或特异的预测方法确定引产后剖宫产的发生率（弱推荐）。

促宫颈成熟和引产的可选方法

1

Foley导管

在子宫过度刺激和NICU入院方面，foley球囊导管具有最佳的安全性，并且不增加胎膜完整的感染风险（荟萃分析：26项研究，5563名）。与30ml球囊相比，60-80ml可适度缩短产程（荟萃分析：7项RCT，1432名）。双球囊导管（如Cook导管）并不降低分娩时长，或剖宫产率（荟萃分析：5项研究，996名）。与单球囊导管（荟萃分析：2项研究，405名）相比，使用双球囊导管会增加疼痛。由于成本高且有效性并不增加，建议使用单球囊导管（荟萃分析：4项研究，796名）。在1项RCT中，通过将导管固定在患者大腿上牵拉导管，可缩短导管插入至排出的时间，但与没有牵引力相比，并不缩短从导管插入至分娩的时间间隔。另外两项RCT发现500-1000ml水袋牵拉导管具有上述同样效应。通过导管向羊膜外空间注水目前未得到充分研究，尚不推荐。12小时后移除Foley导管同时启动催产素引产与等待foley导管留置24小时相比可缩短分娩间隔。

2

米索前列醇

与阴道米索前列醇、口服米索前列醇和地诺前列酮缓释栓相比，逐步增加的低剂量口服米索溶液（如，起始25ug，然后每2-4小时25ug或每4小时50ug）的剖宫产或24小时阴道分娩失败的风险最低，且子宫过度刺激较少（荟萃分析：611项RCT，n≥100000）。大剂量阴道或口腔给药（>50 ug）不会显著降低剖宫产率或24小时内分娩失败率，并增加子宫过度刺激的发生率，因此应避免使用。米索前列醇的禁忌症包括10min内子宫收缩3次以上或既往子宫疤痕史。

3

地诺前列酮

与foley导管或米索前列醇相比，考虑到成本增加、子宫过度刺激和24小时内分娩失败率，当foley或米索前列醇可用时，地诺前列酮缓释栓或其他前列腺素E2不应用于宫颈成熟或引产。

4

米非司酮

RCT没有足够数据支持米非司酮用于引产（Cochrane:10项RCT，1018名）。

5

组合方法

与单用foley导管相比，foley+米索可降低引产至分娩间隔和子宫过度刺激，但不能降低剖宫产风险（荟萃分析：15项研究，超过2470名）。同样与单用foley相比，foley+催产素也能降低分娩时间，并不能降低剖宫产风险（荟萃分析：6项研究，1133名）。与单用催产素相比，普萘洛尔联合催产素可缩短潜伏期及总分娩时长，但还需更高质量研究数据支持（荟萃分析：6项RCT，609名）。因持续催产素输注增加护理负担，foley联合米索（除米索禁忌外）是目前住院孕妇最佳促宫颈成熟方法。

6

剥膜

在引产时增加剥膜可提高阴道分娩几率，特别是初产妇效果更明显（荟萃分析：4项RCT，1377名）。

7

人工破膜

在促宫颈成熟后，常规早期破膜能降低引产至分娩时间大约5小时。并不增加剖宫产机会（荟萃分析：4个RCT，1273名）。

8

其他方法

总的来说，对于其他引产方法的RCT研究数据尚不足以评估其安全性、有效性，如针灸、乳房刺激、蓖麻油、灌肠和洗澡、顺势疗法或性交。

总之，建议使用60-80ml单球囊Foley导管，持续12小时；或起始服用米索25ug，然后每2小时服用25ug，或每4小时服用50ug（每10min宫缩不超过3次，或既往无子宫手术史）；或输注催产素开始引产（强推荐）。还应考虑增加剥膜（弱推荐）。在导管脱出或留置12小时后，应考虑人工破膜（弱推荐）（图2）。

活跃期后催产素的管理

对于宫缩充分的产妇在活跃期后中断输注催产素（宫颈扩张5-6cm），与继续输注至分娩相比，可降低35%的剖宫产风险，和50%的宫缩过强。（荟萃分析：9项研究，1538名）。在活跃期后停止使用催产素可使活跃期延长30min以及延长第二产程，这可能影响新生儿结局（如酸血症）和产妇结局（如感染和产后出血）。对于此方面，荟萃分析的评估能力可能不足。此外，平均而言，催产素中断后因产程停滞或延长有30%需要重启催产素。

总之，在引产过程中一旦宫颈扩张至5厘米，如果正在使用催产素并且有足够的宫缩，可以考虑停用催产素（弱推荐）。

足月产前胎膜破裂（termprelabor rupture of membranes）引产

与期待管理相比，足月产前胎膜破裂如果没有出现临产，建议使用催产素引产。在引产组中，大多数RCT在胎膜破裂后立即至12小时内开始引产（Cochrane:23项RCT，8615名）。此类情况下，在催产素引产基础上增加foley导管不缩短分娩时间，相反可能增加感染风险（2项RCT，329名）。口服米索与催产素引产相比无优势（RCT，305名）。结局方面，与米索前列醇相比，foley导管无显著差异（1项RCT，209名）。

总之，如果未临产，建议对足月胎膜破裂立即（尽快）至12小时内用催产素引产（强推荐）。

门诊促宫颈成熟

由于存在过度刺激、羊水粪染和安全数据不足等风险，不建议门诊用米索前列醇和地诺前列酮促宫颈成熟（2项RCT，928名）。相反，单独使用Foley导管是安全的，在住院条件下，不良事件的发生率仅为0.0%-0.26%，主要是“疼痛不适”（荟萃分析：26项研究，8292名）。门诊Foley与住院Foley相比，住院时间更短（RCT，130名），可降低费用，尽管这可能不适用于联合引产的经产妇女（RCT，129名）。门诊使用Foley有降低剖宫产分娩趋势。门诊Foley的妇女比住院满意度更高。使用Foley导管的门诊患者应具备可靠的交通，并适当靠近医院。门诊患者Foley促宫颈成熟的管理流程如图3所示。

总之，门诊foley导管引产是安全有效的，因此可以提供给病人（弱推荐）。

分娩时长与引产失败

引产的产程一般比自然临产稍长，但对于初产妇，联合方法如foley+米索或催产素平均产程约为16-17小时，经产妇平均约为9-10小时。注射催产素或人工破膜后约15小时前不应剖宫产（无其他指征），如果可行，最好滴注催产素18-24小时后考虑剖宫产。（弱推荐）。

图1 特定情况下选择性引产的推荐孕周

图2 宫颈扩张＜3cm推荐的引产方法  *10min内＞3次宫缩或既往子宫疤痕史。**使用米索或催产素应连续监测胎心

图3 门诊球囊促宫颈成熟流程