第一产程管理：关于催产、人工破膜、预防用药等，有哪些推荐？ / 开普饭

阴道消毒

产程中用洗必泰进行阴道消毒，无论是通过冲洗还是阴道擦拭，与不消毒相比，都不能防止产妇或新生儿感染。产后子宫内膜炎、新生儿GBS感染、其他感染和母婴HIV传播的发生率并没有通过这种干预措施降低（Cochane：3项RCT；3012名）。

综上所述，分娩时不推荐使用洗必泰进行阴道消毒（强推荐）。

GBS预防

母体GBS定植增加了新生儿早发B组链球菌病（EOGBSD）的风险，该病是由于垂直传播引起的感染，与产前GBS阴性相比，新生儿败血症、肺炎和出生后7天内较少见的脑膜炎患病率增加。产时抗生素预防（IAP）推荐用于GBS阳性妇女。妊娠期GBS菌尿的，或前次妊娠新生儿GBS败血症的是IAP指征，无需筛查。

ACOG于2019年更新指南，推荐在妊娠36 0/7周到37 6/7周之间进行GBS普筛，对于前次妊娠GBS阳性此次妊娠GBS未知的作为IAP指征。改变CDC先前推荐的35-37周妊娠筛查的理由是基于GBS培养的5周有效性，包括41 0/7周以上的分娩。

IAP应将青霉素作为GBS阳性的一线预防药物（500万单位负荷剂量，然后每4小时250万单位）。证据表明在分娩4小时前给予青霉素，对预防EOGBSD较为高效，分娩2小时前给予青霉素也可以提供一些保护。因此，必要的产科干预，不应仅仅为了在分娩4小时前提供抗生素预防而推迟。这些干预措施包括催产素输注、人工破膜或计划剖宫产。如果青霉素不可用，静脉注射氨苄青霉素也是可接受的替代药物。对于青霉素过敏的，推荐的IAP抗生素是基于发生严重过敏反应的风险（即过敏反应或非IgE介导的反应，如Stevens-Johnson综合征）和克林霉素药敏。第一代头孢菌素（即头孢唑林）推荐用于青霉素过敏但风险低或严重程度不确定的患者。如考虑行青霉素过敏试验，妊娠期间可安全进行。对于高过敏风险患者，如果GBS对克林霉素敏感，则可使用克林霉素作为青霉素替代。青霉素过敏高风险、GBS对克林霉素耐药或未进行药敏试验的静脉注射万古霉素是IAP的唯一有效选择（图1）。

对于产程中GBS结果未知的，应向所有具有危险因素患者提供IAP：前次妊娠分娩新生儿患有GBS败血症、当前妊娠GBS菌尿、早产<37周、产前破膜≥18小时和/或产程发热≥38°C，或前次妊娠GBS定植。没有任何干预措施能有效预防晚发型GBS败血症。

综上所述，妊娠期GBS菌尿或前次妊娠分娩新生儿GBS败血症是IAP指征，无需筛查。推荐在妊娠36 0/7周-37 6/7周进行GBS普筛。GBS阳性推荐分娩时应用IAP降低新生儿EOGBSD。青霉素应作为一线药物使用，起始负荷剂量500万单位静脉注射，然后每4小时250万单位，最好在分娩4小时前使用。青霉素过敏低风险的，推荐使用头孢唑林；青霉素过敏高风险的，如果GBS对克林霉素敏感，推荐使用克林霉素。如果药敏试验不可用，或GBS对克林霉素耐药，万古霉素是青霉素过敏高危妇女的推荐抗生素（强推荐）（表2）。

足月胎膜早破的抗生素预防

常规抗生素预防足月胎膜早破（PROM）与不使用抗生素预防相比，对产妇或新生儿结局没有任何益处。然而，对潜伏期超过12小时，预防性抗生素可使羊膜腔内感染率显著降低51%，子宫内膜炎发生率显著降低88%，新生儿败血症的发生率呈下降趋势，RR为0.34（0.11-1.04）。最常用的抗生素是氨苄青霉素和庆大霉素。对于青霉素过敏的可使用克林霉素或红霉素（荟萃分析：5项试验；2699名）。

综上所述，对于足月胎膜早破的妇女，在胎膜早破至分娩之间的潜伏期预计超过12小时，可以考虑使用抗生素预防（弱推荐）。

香薰疗法

在分娩期间通过吸入或背部按摩给予香薰疗法（精油包括薰衣草、茉莉、玫瑰、杏仁或混合）与没有香薰疗法相比，对剖宫产、器械分娩或催产素的使用没有显著影响。最近一项对RCT的荟萃分析显示，香薰疗法可以减少分娩疼痛和分娩持续时间。然而，由于荟萃分析中所包含试验的异质性，需要更大规模更严格试验设计对香薰疗法是否有益做出评价（荟萃分析：17项RCT；958名）。

总之，通过精油吸入或背部按摩（薰衣草、茉莉花、玫瑰、杏仁或混合物）进行的香薰疗法可以考虑在分娩时使用（弱推荐）。

水浴

第一产程水浴与否与自然阴道产、器械分娩或剖宫产没有相关性。对于是否对失血量及三四度裂伤有影响，目前证据不足。水浴组对区域麻醉和镇痛需求有小幅减少。对于新生儿结局是否有影响证据不足(Cochane: 15项 RCTs; 3663名)。

总之，如果患者愿意和能保障母胎状态良好监测，可以在第一产程考虑水浴（弱推荐）。

营养

与只允许少量进水相比，不严格限制食物摄入（碳水化合物饮料、蜜枣糖浆或不受限制的食物摄入）可降低分娩时长，而不会增加不良孕产妇或新生儿结局。考虑到无并发症妇女的误吸风险极低，没有证据支持限制食物（荟萃分析：10项RCT；3982名）。

总之，不推荐在第一产程限制口入流质或固体食物（强推荐）。

补液

在限制口入液体的低风险初产妇中，静脉输液（IVF）速度为250ml/h较125ml/h可缩短产程60分钟。此外，与125ml/h相比，250ml/h的速度可能降低约30%的剖宫产率。该综述未发现口入不受限制的两项试验显示出对产程与剖宫产率的影响。（荟萃分析：7项RCT；1215名）。

至于静脉输液的类型，与口入受限的无葡萄糖静脉补液相比，含葡萄糖的静脉补液第一产程缩短75分钟。与上述情况类似，本次研究也没有发现口入无限制对分娩时长有明显影响。（荟萃分析：16项RCT；2503名）。

总的来说，允许在产程中饮水。在口入受限情况下，推荐以250ml/h的速率进行静脉补液（含葡萄糖）（强推荐）。

体位

无区域麻醉的产妇，与卧位、仰卧位或侧卧位相比，坐、站、蹲或跪等体位，产程可缩短1小时22分钟，自然阴道分娩的可能性更大，手术阴道分娩率更低。剖宫产率、新生儿或产妇结局无显著差异。

接受区域麻醉的产妇，与卧位、仰卧位或侧卧位相比，坐、站、蹲或跪等体位，自然阴道分娩、手术阴道分娩或剖宫产的发生率没有差异（Cochane:25项试验；5218名）。产程也没有差异（meta分析；5项RCTs:1161名）。

综上所述，对于无区域麻醉的妇女，推荐在第一产程中采用直立姿势。在第一产程接受区域麻醉的可以采用产妇认为最舒服的姿势（强推荐）。

活动

无区域麻醉的产妇，与平卧、侧卧相比，产程中活动可缩短产程约3小时57分钟，后者更容易自然阴道分娩，手术阴道产的可能性较小，剖宫产的风险较低（Cochane:25项RCT；5 218名）。

接受区域麻醉的产妇，活动与否对分娩时间、自然阴道分娩、手术分娩或剖宫产率没有差异（荟萃分析；5项RCT：1161名）。

综上所述，对于无区域麻醉的妇女，推荐在第一产程中活动。区域麻醉的妇女在第一产程可以走动或不走动（强推荐）。

膀胱导尿

对于第一产程接受硬膜外麻醉镇痛的产妇，持续导尿不增加产程时长也不增加泌尿系感染机会，但与间断导尿相比会明显增加剖宫产几率。但上述结论是基于小样本数据得出，尚需更多研究支持(1项 RCT; 123名)。

综上所述，不推荐产程中常规持续导尿（弱推荐）。

产程中宫颈检查/剥膜

与四小时一次宫颈检查相比，每两小时宫颈检查与产程长短、硬膜外镇痛或分娩方式没有相关性。

在评估宫颈检查频率的一项RCT中，没有关于母亲或新生儿感染数据（1项RCT；109名）。产程中进行一次剥膜与不剥膜相比不会缩短分娩时间（1项RCT；400名）。

总之，对于产程中的宫颈检查频率或剥膜目前没有推荐（弱推荐）。

产程图

由于“正常”产程没有统一定义，诊断产程进展异常本身就很困难。与无产程图相比，使用产程图在剖宫产率、催产素催产、第一产程持续时间或5分钟Apgar评分低于7方面无任何相关性。此外，没有足够证据支持使用任何特定产程图或产程图的不同实施方案（Cochane:11项RCT；9 475名）。

总之，不推荐在产程中使用产程图作为常规干预措施（弱推荐）。

花生球

产程中常规使用花生球与不使用相比，产程缩短79分钟，但无显著差异，分娩总时间无明显缩短。然而，使用花生球统计学上有自然阴道分娩率增加及剖宫产率降低趋势（荟萃分析：4项RCT；648名）。

综上所述，不推荐产程中常规使用花生球（弱推荐）。

解痉药

解痉药（如异丙托溴铵、莨菪碱溴化丁酯、盐酸屈他维林、罗西林和卡米洛芬盐酸盐）可缩短第一产程74分钟，平均增加宫颈扩张速度0.61cm/h，对于第二产程和第三产程无明显影响。此证据质量低-极低(Cochane 17 项RCTs,2617名)。

总之，产程中不常规推荐使用解痉药物（弱推荐）。

人工破膜

对于自然临产产程正常的产妇，与无人工破膜相比，常规第一产程单独人工破膜不能降低产程时长，也不影响剖宫产或新生儿结局（Cochane：15项RCT；5583名）。所有试验关于破膜时机均不一致（基于宫颈扩张程度）。对于产力异常单独使用人工破膜目前尚没有RCT试验结论。

综上所述，对于自然临产产程正常在第一产程不推荐常规人工破膜（弱推荐）。

催产素

对于自然临产产程进展缓慢的产妇，与不处理或延迟催产素使用相比，使用催产素可使分娩时间缩短约2小时，剖宫产率没有任何差异（Cochane:8项RCT；1338名）。合理的催产素起始方案是2mIU/min，大约每30分钟增加2 mIU/min（2ml/h）（每次调整间隔不低于20分钟），如宫缩模式和胎儿对药物的耐受性允许，最大剂量为20-40mIU/min。此外，与低剂量方案（定义为起始剂量和增量小于4mIU/min）相比，高剂量方案（开始和增量为4mIU/min）可缩短产程和降低总体剖宫产率，增量间隔时间不短于每15分钟一次（Cochane:4项RCT；644名）。

综上所述，对于自然分娩第一产程进展缓慢的产妇，推荐使用催产素以缩短分娩时间（强推荐）。可以考虑高剂量催产素方案（弱推荐）（表3）。

人工破膜和催产素

在预防产力异常或产程缓慢方面，与不干预相比，早期使用催产素和人工破膜可降低第一产程时长，剖宫产率也较低。对于产力异常的治疗，这种干预也会缩短第一产程的持续时间，但是剖宫产率没有差异--采用治疗的临床试验为3项，而预防临床试验为11项（Cochane:14项RCT；8033名）。

总之，预防和治疗产力异常或产程缓慢推荐早期使用催产素和人工破膜（强推荐）。

使用宫内压力导管（IUPC）

与不使用IUPC相比，常规使用IUPC在手术阴道产、剖宫产、产妇或新生儿感染或其他产妇或围产儿结局等方面无明显差异。(Cochane: 3项 RCTs; 1945名)。然而，此项综述基于3项中等质量证据研究，因此总体上缺乏推荐外部宫压测定优于内部宫压测定的证据。此外，并不排除在临床上有指征情况下使用IUPC，如病态肥胖患者不能监测宫缩情况，或在产程进展异常中使用IUPC监测以调整催产素。

综上所述，除非有临床指征，否则不建议在产程中常规使用IUPC（弱推荐）。

第一产程中超声的应用

在宫颈扩张8cm或以上，与单独阴道评估相比，超声评估胎方位增加产科干预机会，低风险产妇的母婴结局无改善（RCT:1903名）。

总之，不推荐在第一产程正常进展中常规使用超声（弱推荐）。

难产

难产，包括产程停滞、产程进展异常、产力异常、头盆不称等，是大多数剖宫产的原因，除非以下所有这些条件都具备，否则不应诊断难产：

胎膜破裂（ROM）

充足催产素获得至少2-3次宫缩/10min

在活跃期停滞剖宫产前，IUPC监测产力超过200 Montevideo单位的条件下产程至少停滞4h，如果不能用催产素维持大于200 Montevideo单位，则应停滞至少6小时。

总之，第一产程停滞决定剖宫产只有在宫缩产力充分产程停滞至少4小时，或已破膜、催产素充足、宫缩产力不充分且宫颈扩张≥6cm产程停滞6小时才能施行，否则不应进行（弱建议）。

表1 第一产程干预的循证推荐

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