【古今医案按】下血

【古今医案按】下血（清·俞震）东垣治一人，宿有阳明血证。因五月大热，吃杏，肠澼下血，唧远散漫如筛，腰沉沉然，腹中不和，血色黑紫，病名湿毒肠癖，阳明少阳经血证也。以白芍药一钱五分，升麻、羌活、黄芪各一钱，生熟地黄、独活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防风各五分，归身、葛根各三分，桂少许（升麻补胃汤），作二服。《兰室秘藏》震按：腰沉沉然，腹中不和，湿也；血色紫黑，湿兼热也。方中用风药以胜湿，不用凉药以清热者，欲其行春生升发之令，使血不下走，无取苦寒之降沉也。加桂少许，如风薰日暖，不特血止，胃气亦旺矣。罗谦甫治真定总管史侯男，年四十余，肢体本瘦弱。于至元辛巳，因秋收租，佃人致酒味酸，不欲饮，勉饮数杯，少时腹痛，次传泄泻无度，日十余行。越旬，便后见血红紫，肠鸣腹痛。医曰诸见血者为热，用芍药柏皮丸治之。不愈，仍不欲食，食则呕酸，形体愈瘦，面色青黄不泽，心下痞，恶冷物，口干，时有烦躁，不得安卧。罗诊之，脉弦细而微迟，手足稍冷。《内经》曰：结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。又云：邪在五脏，则阴脉不和，而血留之。结阴之病，阴气内结，不得外行，无所禀，渗肠间，故便血也。以苍术、升麻、熟附子各一钱，地榆七分，陈皮、厚朴、白术、干姜、白茯苓、干葛各五分，甘草、益智仁、人参、当归、神曲、炒白芍药各三分，上十六味作一服，加姜、枣煎，温服食前，名曰平胃地榆汤。此药温中散寒，除湿和胃。数服，病减大半。仍灸中脘三七壮，乃胃募穴，引胃上升，滋荣百脉。次灸气海百余壮，生发元气。灸则强食羊肉，又以还少丹服之，则喜饮食，添肌肉。至春再灸三里二七壮，壮脾温胃，生发元气，此穴乃胃之合穴也。改服芳香之剂良愈。震按：此条证因易辨，脉又可凭，无甚疑难。妙在制方，升温通补，分量轻重合宜，的属东垣高弟。丹溪治一老妇，性沉多怒，大便下血十余年，食减形困，心摇动，或如烟薰，早起面微浮。血或暂止，则神思清，忤意则复作。百法不治。脉左浮大虚甚，久取滞涩而不匀，右沉涩细弱，寸沉欲绝。此气郁生涎，涎郁胸中，心气不升，经脉壅遏不降，心血绝，不能自养故也。非开涎不足以行气，非气升则血不归隧道。以壮脾药为君，二陈汤加红花、升麻、归身、酒黄连、青皮、贝母、泽泻、黄芪、酒芍药，每帖加附子一片，煎服。四帖后血止，去附，加干葛、丹皮、栀子，而烟薰除。乃去所加药，再加砂仁、炒曲、熟地黄、木香，倍参、芪、术，服半月愈。震按：此条脉证，似虚似实，非寒非热，较之罗案，难辨多矣。及观其讲病源与用药法，及药之轻重去取，俱有精义，又极平和。十年之病，半月而愈，仙乎！仙乎！虞恒德治一男子，四十余，素饮酒无度，得大便下血证，一日如厕二三次，每次便血一碗。以四物汤加条芩、防风、荆芥、白芷、槐花等药，连日服之不效。后用橡斗烧灰二钱七分，调入前药汁内服之。又灸脊中对脐一穴，血遂止，自是不发。震按：橡斗烧灰末为巧，灸脊中对脐一穴殊巧。一男子，每怒必便血，或吐血，即服犀角地黄汤之类。薛立斋曰当调理脾胃，彼不信，仍服之，日加倦怠，面色萎黄。又用四物、芩、连、丹皮之类，饮食少思，心烦热渴，吐血如涌，竟至不起。此证久服寒凉损胃，必致误人。其脾虚不能摄血，不用四君、芎、归、补中益气之类，吾未见其生者。一妇但怒必便血，寒热口苦，或胸胁胀痛，或小腹痞闷。薛曰：此怒动肝火而侮土。用六君子加柴胡、山栀而愈。用补中益气、加味逍遥二药，乃不复作。震按：此条，是吐血便血正理正法。李士材治学宪黄贞文，患肠风，久用四物汤、芩、连、槐花之属，屡发不止。面色颇黄，诊其脉，惟脾部浮而缓。此土虚而风湿交乘也。遂用苍术三钱，茯苓、人参、黄芪、升麻、柴胡、防风各一钱，四剂而血止。改服十全大补汤，调养而愈。震按：此条，是从李罗二案参合为治。孙东宿治新市陈鹿塘，有肠风脏毒之证，大便燥结，数日不能一行，痛苦殊甚，百医不效。其脉两寸皆数，两关皆弦而无力，两尺洪滑而左尤甚。孙曰：东坦谓大肠喜清而恶热，脾胃喜温而恶寒，以胃属土而大肠属金也。今此乃胃寒肠热之证，当以肠风脏毒之药为君主，外以养血之剂裹之，使不伤胃气。盖药先入胃，而后传入大肠。入胃时裹药未化，及入大肠则裹药化而君药始见，亦假途灭虢之策也。因以大黄酒浸，九蒸九晒二两，木耳二两，槐花三两，郁李仁、皂角子、象牙屑、条芩各一两，血余灰、升麻、荆芥各五钱，为末，炼蜜丸，外以四物汤加蒲黄各一两为衣。空心、午后，各以米汤下二钱。果血止而大便不燥，饮食日加矣。震按：裹药法以治肠风便燥颇相宜。盖裹药晒使坚干，诚可传入大肠。非比走经络及他脏腑，必由脾胃转送也。又治董宗伯公子龙山夫人，即宪副茅鹿门公女，年三十五，病便血，日二三下，腹不疼，医治三年不效。孙诊之，左脉沉涩，右脉漏出关外。诊不应病，因血既久下。且用补中益气汤加阿胶、地榆、侧柏叶，服八剂。血不下者半月，彼自喜病愈矣。偶因劳而血复下，又索煎药。孙曰：夫人之病，必有瘀血积于经隧，前因右脉漏关难凭，故以升提兼补兼涩，以探虚实耳。今得病情，法当下而除其根也。龙山曰：三年间便血，虽一日二三下，而月汛之期不爽，每行且五日，何尚有瘀血停蓄耶？孙曰：此予因其日下月至，而知其必有瘀血停蓄也。《经》云：不塞不流，不行不止。今之瘀，实由塞之行也，不可再涩。古人治痢，必先下之，亦此意也。即用桃仁承气汤，加丹参、五灵脂、荷叶蒂，水煎夜服。五更下黑瘀血半桶，其日血竟不来，乃以理脾药养之。过五日，复用下剂，又下黑瘀如前者半，乃以补中益气汤、参苓白术散，调理全愈。震按：便血日二三下？已三年之久，而敢用逐瘀下药，非有确见，不可漫试。周慎斋治一人，患肠风，血大下不止，头晕倒地，三四年不愈，皆日不可治。周诊脉，左手沉细，右手豁大。此因内伤寒凉太过，致阳不鼓，故右脉沉细；血不归络，火浮于中，故尺脉豁大。用补中益气汤十帖；再用荆芥四两，川乌一两，醋面糊丸，空心服愈。震按：此丸名乌荆丸①，恰与脏连丸②为对待之方。一热一寒，判如裘葛，用得其宜，神应无比。【附】洛阳一女子，年十七，耽饮 [dān yǐn，酣饮，痛饮]无度，多食鱼虾，蓄毒在脏，日夜二三十次，大便与脓血杂下，大肠肛门痛不堪任。医以止血痢药，不效。又以肠风药，则益甚，盖肠风有血无脓也。如此半年，气血渐弱，食渐减，肌肉渐消。稍服热药，则腹愈痛，血愈下；稍服凉药，则泄注气羸，粥食愈减；服温平药，则如不知。将期岁，医告术穷，待毙而已。或教服人参樗皮散③，漫试之，一服知，二服减，三服脓血皆定，不十服而愈。乃求其方，云治大肠风虚，饮酒过度，挟热下利脓血，疼痛，多日不差。樗根白皮、人参各二两，为末。二钱匕，空心温酒调下。不饮酒，以温米饮下。忌油腻、湿面、青菜、果子、甜物、鸡、鱼、蒜等。震按：此方，治久病则可，治暴病则不可。以补涩之药，恐留痼病邪也。叶案有用余粮、石脂者，亦主固涩下煎，或佐以人参、木瓜、炒乌梅、炒粳米，取甘酸合固涩，使阳明主阖也；或佐以萸肉、五味、黄柏、地榆，各炒成炭，取酸苦合固涩，可熄风坚阴也，皆从人参樗皮散化出。【附】嘉兴府尊王竺庐公祖办事勤敏，凡案牍书禀，靡不亲阅手裁，积劳而得便血证。初用天王补心丹及玉女煎、知柏地黄丸等方，屡愈屡发。至丙申三月渐剧，食减面黄形瘦，精神衰弱。无锡龚商年，用补中益气汤，以醋炒升麻、归身而血止。半月后，偶食青菜腐汤，血复下。龚谓寒湿伤脾，用苍术理中汤，遂愈。十月中，值府考阅卷过劳，血又大发。龚诊其脉，弦劲带数，腹胀不思食，易怒。进加味逍遥散，不应。改用桃花散、归脾汤，转加口干咳嗽。佐以阿胶、熟地，又溏泻肠鸣不食，困惫难支。值抚宪荐胡灏轩先生来，毅然曰：归脾须合右归，重用人参则效。定方：人参五钱，山药三钱，枸杞、菟丝、枣仁各四钱，茯神、白芍、文蛤炒各钱半，炙草、炮姜各七分，地榆炭八分，乌梅、大枣各二枚，一剂而血止。递加芪、术、熟地，再去地榆、文蛤，佐以附子。而谷纳渐增，病遂全愈。斯真得力于景岳者。拓展阅读：①乌荆丸《苏沈良方》川乌（一两炮去皮） 荆芥穗一两上醋糊丸，如桐子大，每服二十丸，酒或熟水下。有疾食空时，日三四服，无疾早晨一服。医案：少府郭监丞，少病风，搴搐，颐颔宽 不收，手承颔然后能食，服此六七服即瘥，遂长服之。已五十余年，年七十余，强健，须发无白者，此药疗肠风下血尤妙。累有人得效，予所目见，下血人服此而瘥者，一岁之内已数人。②脏连丸《中国药物临床大辞典 中药成方制剂卷 下》脏连丸（有中成药）为清热剂，具有清肠止血之功效。功效：清肠止血。主治：肠热便血，肛门灼热，痔疮肿痛。组成：黄连，黄芩，地黄，赤芍，当归，槐角，槐花，荆芥穗，地榆炭，阿胶制法：以上十味，粉碎成粗粉。另取猪大肠，洗净，切段，与粗粉拌匀，蒸透，干燥，粉碎成细粉，过筛，混匀，粉末用炼蜜和适量的水制丸，干燥，制成水蜜丸；或加炼蜜适量制成小蜜丸或者大蜜丸，即得。用法用量：口服，水蜜丸一次6～9克；小蜜丸一次9克；大蜜丸一次1丸，一日2次。方解：方中黄连、黄芩清热泻火止血；生地、阿胶滋阴凉血，养血止血；赤芍凉血止血；当归补血活血止痛；槐花、槐角、地榆炭泻热清肠，凉血止血；荆芥穗辛散疏风，与上药相配疏风理血。诸药共用，共奏清肠止血之功。临床应用：（1）痔疮  由风热、湿热壅遏肠道，灼伤血络所致，症见肛门灼热、便血，血色鲜红，痔疮肿痛。（2）便血  由热伤肠络时所致，症见便血鲜红，大便不畅，舌红苔黄，脉数；胃、十二指肠溃疡出血见上述证候者。③人参樗皮散《医方集解》·收涩之剂古代剂量：人参 樗根白皮（东引者去粗皮，醋炙）现代剂量：（仅供参考）人参 樗根白皮（东引者去粗皮，醋炙）煎服法：等分为末，米饮或酒调下。主治：脏毒挟热下血，久痢脓血不止。方义方解：（挟热者，谓挟客热及饮酒煎炙之热也。久痢不止，气虚也。）此手足阳明药也。人参之甘以补其气，樗皮之苦以燥其湿，寒以解其热，涩以收其脱，使虚者补而陷者升，亦劫剂也。初起勿用。相關閱讀：吐血阴阳水火气血论呕血男女异同论咯血脏腑病机论唾血用药宜忌论咳血【祝味菊】咯血误诊救治鼻衄【方剂】玉女煎脑衄【方剂】泻心汤目衄【方劑】地黃湯耳衄【古今医案按】血证齿衄【古今医案按】衄血作者：俞震，编辑/刘继芳