脑出血与脑梗死，如何权衡阿司匹林的利弊
有心血管高危因素或已经发生血栓性疾病的患者，对阿司匹林不会陌生。通过长期服用阿司匹林，可显著降低脑梗死的发生风险，但可能增加脑出血的风险。是否服用阿司匹林也成为许多患者难题：如果不服用阿司匹林，可能会增加脑梗死风险；如果服用阿司匹林，可能会增加脑出血风险。那么，有用药指针的患者该如何权衡阿司匹林的利弊呢？接下来，医学莘将为您解析。
阿司匹林主要通过抗血小板聚集预防血栓形成，适用于两类患者：
一是未发生心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病的患者：
合并致病的高危因素如高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏疾病、未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险大于10%或合并多种危险因素等，这类患者需要服用阿司匹林预防血栓性疾病的首次发生，也称为一级预防；
二是已经发生心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病的患者
：这部分患者存在严重的心脑血管病变，比如严重的血管狭窄或存在不稳定动脉斑块，血管再次堵塞的风险较高，需要服用阿司匹林预防血栓性疾病的再次发生，也称为二级预防。
这两类患者是否应长期服用阿司匹林，关于一级预防的人群存在一定争议，而二级预防的人群意见比较统一。
之所以对一级预防的患者服用阿司匹林存在一定争议，是因为阿司匹林的不良反应可能会冲淡心脑血管的获益，导致风险大于获益，治疗的价值大幅下降。这部分患者在使用阿司匹林前需要评估阿司匹林的获益风险比，主要评估项目为出血风险。如果存在以下疾病，需要高度警惕，因为在服用阿司匹林期间出血风险相对较高，主要包括：
凝血功能异常或血小板减少；
严重肝、肾功能衰竭；
合并活动性消化道溃疡或出血病史；
血压长期高于目标范围；
同时服用增加出血风险的药物等。
这部分患者长期服用阿司匹林会显著增加出血风险，包括脑出血，风险大于获益，利弊关系清晰，用药需慎重。
之所以二级预防的患者服用阿司匹林意见统一，是因为这部分患者再次发生脑梗死的风险较高，相比于阿司匹林可能会带来的脑出血，获益远大于风险，因此在无严重并发症的情况下，二级预防的患者应长期服用阿司匹林。
当然，服用阿司匹林期间采取必要的预防措施，可减少不良反应的发生风险。主要包括：
高血压患者将血压稳定控制在150/90mmHg以下，这是因为高血压是脑出血最重要的病因，阿司匹林也可增加脑出血风险，在血压控制未达标的情况下服用阿司匹林，会显著增加脑出血风险，血压控制达标则可降低阿司匹林的所致脑出血风险；
对于大多数患者而言，发生脑出血的风险较低，但消化道出血的风险相对较高，因此服用阿司匹林的患者，应同时预防消化道出血。对于65岁以上的老人、存在消化道溃疡或已经发生过出血等患者，应采取一定的预防措施，以降低消化道出血风险，包括预防性使用抑酸护胃的药物如雷贝拉唑、埃索美拉唑等。服用阿司匹林前根除幽门螺杆菌治疗等，均有利于降低消化道出血风险。
需要注意的是：阿司匹林抗血小板聚集的有效剂量范围为每日75-325mg，在该剂量范围，阿司匹林并非用量越大疗效越好。随着阿司匹林用量的增加，发生出血等不良反应的风险会随之增加，因此大剂量服用阿司匹林也是出血的危险因素。推荐每日用量75-150mg，该剂量范围的阿司匹林不仅具有预防血栓形成的作用，还可减少出血等不良反应发生风险。
综上，对于一级预防的患者，若存在导致出血的高危因素，脑出血的风险大于脑梗死的获益，服用阿司匹林需慎重，其余患者服用阿司匹林相对安全，获益大于风险。对于二级预防的患者，阿司匹林预防脑梗死的作用远大于脑出血的风险，获益明确，在无严重并发症的情况下，可长期服用。