外科医师应重视对代谢相关脂肪性肝病的认识
作者：窦科峰, 杨西胜
文章来源：中华消化外科杂志,2021,20 (01)
摘 要
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）影响着世界近1/4的人口。NAFLD病因复杂，个体异质性显著，因此，对于该术语的使用一直存在争议。近期，国际脂肪肝专家小组就NAFLD正式更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）达成共识，并制订了新的定义和诊断标准。既往MAFLD以内科治疗为主，外科医师对其关注度不够，但随着MAFLD发病率不断增加，在缺乏有效治疗药物的情况下，进一步认识MAFLD的外科干预手段，具有重要临床意义。笔者深度剖析国内外相关研究，探讨MAFLD的流行病学特征、发病机制、诊断标准和治疗策略，旨在加强外科医师对MAFLD的全新认识。
1980年，Jurgen Ludwig描述了无过量饮酒而伴有肝脏组织脂肪变性特点的慢性肝病，命名为非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），并一直沿用至今。NAFLD是影响全世界近1/4人口的重要疾病，但该术语的使用近年来一直存在争议。
有学者认为：“非”字的使用，降低了该疾病的重要性。同时，“非酒精”并未突出代谢功能障碍在疾病发展中的关键作用，病人可能将疾病归因于酒精，继而增加病人思想负担。在部分地区，出于宗教文化等原因，饮酒为禁忌，询问“饮酒史”是一种文化歧视。
另外，关于酒精的摄入量并未考虑年龄、种族、饮酒时间及遗传等因素，因此，酒精摄入量阈值的设定也一直存在争议。有研究结果显示：酒精摄入量并不存在安全阈值。因此，国际脂肪肝专家小组就NAFLD正式更名为代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）达成共识，并制订了新的定义和诊断标准。这对该疾病的重新认识、临床试验、药物研发及病人健康管理具有重要意义。笔者查阅国内外相关文献，探讨MAFLD的流行病学特征、发病机制、诊断标准和治疗策略，旨在加强外科医师对MAFLD的全新认识。
一、流行病学特征
MAFLD已成为全世界最常见的慢性肝病。一项荟萃分析的研究结果显示：全世界NAFLD发病率约为25.24%，NAFLD在亚洲国家发病率>25%，且呈不断上升趋势，其中中东地区发病率最高，可达31.79%，而南美洲为30.45%，非洲国家最低，约为13.48%。流行病学统计结果显示：我国NAFLD发病率近10年从15%上升至31%，其中50~55岁的男性发病率高于女性，而>55岁女性发病率显著高于男性。
近年来，随着生活水平提高和生活方式改变，青年及青少年中NAFLD发病率不断上升。MAFLD提出的最新诊断依据，基于存在肝脏脂肪变性，并具备以下3种证据之一：超重或肥胖症，2型糖尿病或代谢异常，即可诊断为MAFLD。代谢性肝病的分类见图1。
目前，我国成年人NAFLD发病率与肥胖症、2型糖尿病和代谢综合征流行趋势相当，总体肥胖、腹型肥胖和2型糖尿病发病率分别高达7.5%、12.3%和11.6%，而肥胖症、高脂血症、2型糖尿病病人中NAFLD诊断率分别达60%~90%、27%~92%、28%~70%。在BMI正常的成年人中，NAFLD发病率>10%。
二、病因与病理学特点
虽然肥胖症、代谢综合征和2型糖尿病是导致MAFLD的直接原因，但生活方式的改变，如长期久坐、生物钟紊乱、缺乏锻炼、过量饮食等因素是其流行的根本原因。多项研究结果显示：NAFLD可由药物、饮酒、病毒性肝炎等因素共同导致。同时，遗传因素及表观遗传学的改变与NAFLD发生也密切相关。已有的研究结果显示：PNPLA3、TM6SF2、GCKR、MBOAT7和HSD17B13基因突变与NAFLD发生密切相关。DNA甲基化、微小RNAs及长链非编码RNAs也参与了NAFLD的发生、发展。另外，有研究结果显示：肠道菌群也会导致肝脏脂肪变性。
有研究者建议：MAFLD分层应依据肝脏NAFLD活动评分（NAFLD activity score， NAS）以及纤维化阶段进行评估，继而指导临床治疗。在各种组织学评分系统中，Brunt/Kleiner系统最常用于纤维化分期：F0代表无纤维化，F1代表肝血窦周围或门静脉存在纤维化，F2代表明显纤维化（肝血窦周围和门静脉同时存在纤维化），F3代表晚期纤维化（存在桥接），F4代表肝硬化。
NAS由脂肪变性（0~3分）、小叶炎症（0~3分）和肝细胞球囊扩张（0~2分）3项进行评估，总评分为8分。病人总评分≥5分即明确患有非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），而≤2分则没有NASH。有研究者通过该评分进行分层管理，制订MAFLD诊断与治疗分层管理。见图2。笔者认为：未来，MAFLD的具体分层可能还会综合考虑遗传以及基因等因素。
三、诊断标准
既往关于NAFLD的诊断，是基于>5%的肝细胞中存在脂肪变性，且近期无大量、持续饮酒并排除其他已知的肝病。MAFLD的最新诊断标准见图3。
穿刺活组织病理学检查可以直接明确肝脏脂肪变性、炎性情况及纤维化程度，是确诊脂肪性肝炎的“金标准”。
参考文献【略】