这场金葡or曲霉的争锋，你站哪一边？

病史：26岁，男性，糖尿病病人，长期透析，因“咳嗽、咳痰20余天，胸闷3天”入院。

门诊CT：

讨论：

于江：
金葡菌感染

张延军：
侵袭性曲霉菌病？

高贯金：
斑片状高密度，胸膜下为主，部分呈囊泡改变，双侧胸腔积液，支持感染性病变，支持金葡菌感染

李飞：
金黄色葡萄球菌+1

甄德强（主持人）：
有不同的了大家都分析一下

郭成军：
真菌感染

张思雨：

双肺多发结节，边缘清，分布以胸膜下为主，部分合并空洞，空洞壁光滑，双下肺胸水，起病较急，考虑1，金浦2，肺克3，曲霉4，奴卡

赖晓宇：
血道来源，外周分布，胸膜下楔形影，空洞张力不高，考虑肺克。

甄德强:
临床符不符合金葡菌特点

张嵩：
血播，金葡，鉴别肺克

刘莲凤：
血道来源，伴有胸膜下病灶，部分空洞形成，且患者有长期血透病史，考虑曲菌，鉴别金葡

杨军：
血道来源，外周分布，胸膜下楔形影，空洞张力不高，考虑肺克

林建平：
两肺多分病灶位于外带，边界模糊，部分病灶内可见空洞，糖尿病病人，长期透析，考虑感染性病变，真菌感染？

张弓：
血道来源，外周分布，考虑金葡

甄德强（主持人）：
我发治疗后的，各位老师在看看

张延军：
金葡

赖晓宇：
有对比就好鉴别了

张捷：
金葡

王萍：
复查更支持金葡

刘莲凤：
金葡

方建庆：
奴卡，鉴别曲霉

张志春：
金葡十1

  赖晓宇：

典型金葡菌

徐婕：
金葡

甄德强：
赖老师，能不能是别的？

 甄德强：
 病人为糖尿病肾病病人，长期透析。患者经广谱抗生素治疗4天无  效,     各位老师还考虑什么

刘莲凤：

但影像学的变化还是像金葡啊

方建庆：
奴卡或曲霉

张老：
金葡

孔飞：
金葡

甄德强：
金葡菌和曲霉菌鉴别

方建庆：
如果是曲霉，那也是气道+血道

甄德强：
我发结果吧：
3次查痰及痰培养见曲菌。 CT影像支持肺曲菌病。临床诊断肺曲菌病，使用伏立康唑治疗10天，病人自觉好转。 诊断：曲霉菌

赖晓宇：

质疑。

甄德强：
刘老师，方老师一直在坚持曲霉菌。

张嵩：
这个不是曲霉。

李素引：
除了看真菌没有用别的药吗？

张嵩：
肯定用了抗生素。

赖晓宇：
@张嵩 山东省立医院呼吸科 严重同意。

周志国：
我也不同意曲霉，是细菌。

甄德强：
患者经广谱抗生素治疗4天无效上面这么提的。

张嵩：
这种描述本来就不靠谱。
首先影像是血播，曲霉血播罕见，其次曲霉也不可能10天明显吸收，再次痰里查到曲霉也没意义。

张志春：
曲霉治疗吸收时间应该较长。

赖晓宇：
嵩哥总结的好，三两句话就点明了。

张嵩：
这个观点我很多场合都讲过了，真菌年会、外出讲课。

杨梅：
治疗十天后明显吸收确实不符合曲霉。

张嵩：
这种明显的囊腔影也不是曲霉特点。

于江：
感染诊断的金标准是什么，痰检吗？
大家工作中，以什么为金标准。

马小锁：
金葡菌，抗真菌能吸收吗？

甄德强：
这个结果可能有问题。

讨论续：

张嵩：

接着说个题外话，我查房喜欢说治疗曲霉就是出去一辆车，最少是捷达，宝马不算啥。曲霉规范是14天复查，单药下来都1.4万，治疗是6-12周，算算吧，10天能好那叫奇迹。

我再说个题外话，一个领导的熟人，我看了说是曲霉，住在我们组，我就伏立康唑单药治疗，最后复查都吸收用了2月
但是现在谁敢单药治疗，不用抗生素的？

徐晓：

爬楼看到今天的这例读片，就日常的经历，谈点体会：刚开始的印象，会不会是个克雷伯杆菌肺炎啊？糖尿病，又长期待在医院的，克雷伯也更多见于院内感染一些。影像气道感染的征象还是明显的，有支气管分布特点，散在片状实变影，有磨玻璃有空洞的，空洞张力不高，都能支持克雷伯。

金葡与我们平日里见过的图像不大一样，来势迅捷，串串的薄壁气囊，或者实变区内的小脓腔，张力高、洞内液体多等等……还有就是临床，患者的临床表现，临床医师一般不会去想金葡吧？

尽管如此，金葡不能排除。

曲霉呢，还是说平常体会，单就第一次图像真不敢排除，曲霉的花样儿也不少的，散在的实变和空洞，没前后对比，凭什么排除啊？人家还是易感人群。

若论经典影像，就是每一处的病灶太模糊了，似乎有点儿不大符合“肉芽肿性炎”的外形特征，最不支持的地方其实是“治疗后的吸收速度”，行色匆匆的ABPA不说了。影像上，一般的侵袭性病灶，我们的体会是，那些阴影可以在两周内出现（譬如使用激素），这比结核灶快多了。可病灶的吸收是个缓慢的过程，差不多以月份为单位计算的，病灶大一些的三个月后阴影痕迹还能比较明显，尽管有明显吸收。

因此，侵袭性曲霉病应当能够排除。

曲霉严格说临床确诊需要活检，但实际工作中并不常做到，尤其是内科诊疗中。甚至有些病人是因“新生物”手术意外确诊，或是临床拟诊疗效欠佳手术切除得以确诊。我们有的病人就是如此。有个现实的问题是就是，有多少患者能够经得起这样的折腾或拖宕？影像检查的重要性不言而喻，及时的覆盖能够明显的降低病死率！

典型的影像学表现，易感人群，多次查痰，有菌丝相，结合G实验、GM实验等，还是大多数医院的临床诊疗的有效途径。相对查痰而言，支气管肺泡灌洗出来的东西价值大一些。

其实还想说一点，你支气管镜进去，如果沿途管壁上看见许多附壁菌斑一样的附着物（有点儿“象牙白”吧），其实心里还是蛮有数的，总会想到真菌吧？

编者：这个病例讨论说明了临床医生同时掌握临床（含患者一般情况、疾病的流行病学调查、症状体征特点、治疗的反应情况、药理）、影像、组织病理、细胞病理等多学科知识，实现单人MDT的重要性。