髋臼骨折其实没那么难，超详细的切开复位内固定手术步骤！

一、后方入路适应证

下列髓臼骨折需要手术复位：

• 关节完整性遭到破坏
• 股骨头半脱位
• 关节面之间存在骨折块 (这通常会导致关节的不完整)

在下列情形下可以考虑使用单纯的后方入路或在联合入路中随后使用，也可同时进行前后方手术：

髋臼后壁骨折初级或相关骨折类型：

• 单纯髋臼后壁骨折

• 髓臼后壁横行骨折

• 后柱合并后壁骨折

• 后壁 T型骨折(通常需要另作切口或延长原切口)

髓臼后柱 (不包括后壁) 初级及相关骨折类型单纯后柱骨折

• 单纯后柱骨折

• 单纯横行骨折

• 后柱后部分的 T型骨折(通常需要另作切口或延长原切口)

• 前柱后部分横行骨折或双柱骨折(手术切口通常要在前方)

伴随髓臼骨折的股骨头骨折：

• 单纯股骨头骨折(通常需要前方入路)
• 股骨头骨折内固定通常需要髓关节脱位 (经过后方入路实施)

争议

原发髋臼双柱骨折伴继发关节的连续性遭受破坏，手术治疗还是非手术治疗(骨折类型：漂浮髋，即整个髋关节是漂浮的，与中轴骨失去连接)。

大多数这种损伤需要手术治疗，这样患者可以早期活动并确保最佳关节面复位。

在双柱骨折类型的病例中可以看到次级不稳定。在某些情况下可以考虑应用保守治疗如患者年龄较大或对功能要求较低。然而，早期活动可能导致骨块再移位，后期手术很难将这些骨块行固定 。

手术时间

延期手术治疗会影响手术效果。骨折超过3周后，断端骨质吸收及早期骨痂形成。从而使局部解割辨认困难，并且为了骨折端良好的复位可能需要延长切口。

早期前关节置换术

患者的骨质量较差、负重区明显压缩骨折、患者高龄及合并疾病，这些因素使得内固定手术治疗的结果大打折扣。

现代全髓关节置换技术使得-部分患者可以获得活动优良的髓关节功能并且可早期活动。然而，全髋关节置换术的明确的适应证 仍存在争议。

经皮内固定技术

对功能要求相对较低的老年患者而言，闭合复位及经皮内固定技术(有或无计算机导航辅助)扮演着一定角色。为了微创手术操作，这种权宜手术是第二选择。

由于髋臼骨折的解剖复位是获得良好髋关节功能的首要条件，所以这种技术的使用是有限的并要依照患者的个体情况而定。

二、检查/影像

术者应当计划：

• 手术入路(前入路、后入路、附加大转子截骨、两种入路依次进行或同时进行、 延长切口)

• 对于髓臼前后柱骨折和髓臼壁骨折，拉力螺钉置入的理想位置

• 支撑髓臼壁的方法(支持接骨板、钩板)

• 是否需要进行自体骨或骨替代物植骨植入 (支撑抬起的边缘压缩骨折块)

X线平片

骨盆正位 X线片及 Judget位 X线片可以描绘出所有主要骨折块，并且这两张X线片对于制定手术入路计划来说已足够 。

上图是骨盆正位 x线片， 显示一些骨性标志并标记出了骨折块的轮廓 。

上图是闭孔斜位（左）及相关的骨性标志(右)。

上图是髂骨斜位(左)及相关的骨性标志(右)。

CT扫描

轴位的CT扫描是必需的，其通常能够描述：

• 股骨头骨折
• 边缘压缩骨折(特别是髋臼顶及后壁)
• 髋臼壁骨折碎块
• 骨节内骨折

冠状位、矢状位平扫及三位重建通常不是必须的，但是它可能对术者理解复杂骨折类型有一定的帮助。

一位患者双侧髋关节轴位和矢状位的CT平扫显示边缘性压缩及后壁骨折。

另一位患者选择性的 CT平扫显示关节内骨折 。

三、外科解剖

Letournel 分型将髋臼骨折分为最为常见的五种简单类型和五种相关类型。

髋臼双柱的概念

• 前柱：白色

• 后柱：红色

四、入路/显露

Cibson人路：从阔筋膜张肌和臀大肌间隙进入。

Kocher-Langenbeck入路：劈臀大肌肌纤维进入，使用此手术入路时，可能损伤到臀下神经，切口须尽量向远方延伸，从而可以松解臀大肌止点，仔细辨别坐骨神经。术者可在股方肌中寻找辨认而非在近端断裂的纤维组织中辨别。股内侧动脉位于腹侧股四头肌的深方，术者必须要予以保护。

在大粗隆处于肌腱附着点用手指向远端钩起的肌腱即梨状肌腱。标记、分离、牵拉此肌腱，显露坐骨神经及坐骨大切迹。将髋臼后壁及近端和前方的关节牵开显露髋关节。在髋关节上方将 Homman拉钩置于臀肌边缘，进而显露髋关节并有助于支撑接骨板的置入。

通过向远端触诊辨别上孖肌、下孖肌及闭孔内肌。将这群肌肉标记、分离及牵引，覆盖坐骨神经并显露坐骨小切迹。将一拉钩置于坐骨小切迹处。拉钩将软组织拉于半膜肌于坐骨结节止点处的边缘。

坐骨大切迹显露清楚后，用一把小型号的骨膜剥离器触摸恒星骨折的各个部分。将髋臼后壁及近端和前方的关节牵开显露髋关。在髋关节上方将Homman拉的置于臀肌边缘，进而显露髋关节并有助于支撑接骨板的置入。

如果需要，在此点进行大粗隆截骨。将一把尖骨撬置于大粗隆近端或置入股骨头颈内一枝斯氏针从而分离髋关节。充分牵引从而便于査看髋关节情况，同时便于钳进咬骨钳入 。对关节进行清洗和灌洗，移除软骨及骨的碎片。

如果有需要的话，髋臼的横行骨折应当进行冲洗清理，这可能需要使用一个小号的骨膜剥离器将骨折端撬开 。咬骨钳、小刮匙、 尖钩、 吸引器及冲洗都能够达到这个目的 。

五、手术步骤

步骤1：复位和固定髋臼柱  

对侧柱(前柱)复位

• 于坐骨结节处置入一枚斯氏针可能是有帮助的。

• 通过切迹放置较大的点状复位钳。

• 一个弯钳通过大切迹放置 。

• 前柱拉力螺钉的放置。

• 将C-臂至于闭孔斜位，方便竖着管着前柱。

• 起点便位于臀肌后方在关节附着点2-4cm处。

• 有时需要经皮内固定技术。使用一枚2mm平滑克氏针，在钻头刺破皮肤进入前，将其标记在皮肤上 。

• 在 X线透视下进行应用一枚长2.5mm钻头。电钻与髋臼的前柱方向平行 。触诊耻骨结节可有助于确认方向 。

• 用3.5mm钻头再次扩钻。

• 测深尺测深。

• 如果患者个体较大，可沿长柱置入第二枚拉力螺钉。

• 如果髋臼前柱的骨折水平面较高，位于坐骨大切迹的上方部分，固定前柱螺钉的位置可以发生变化可能从前柱切出。

• 完成前柱的切开复位内固定后，最后再固定后柱。

• 好的复位方法包括使用点状复位钳、将螺钉置于骨折块对面的骨质上，使用Farabent钳、小号Junbulth钳。

• 后柱拉力螺钉固定

• 通常将一枚短螺钉置于较垂直方向。

• 我们很少将一枚反转后螺钉自坐骨结节处置入。髋关节屈曲从而将坐骨结节置于皮下，进面有利于螺钉的置入，同时这样也可以减少坐骨神经损伤。

手术步骤2：后壁骨折切开复位内固定

当髋臼前后柱稳定及所有骨折碎块被清走后，将髋臼边缘的压缩骨折(如果存在的话)翘起并固定。显示髋臼边缘性骨折在被翘起前的状态 。

利用一把小骨刀将关节软骨同时伴有较多的松质骨共同翘起，这样可以将关节软骨再骨折发生率降至最低并同时起到一定的支持作用。

可以应用自体骨或骨替代物置于被翘起骨块的下方进而起到一个支撑作用。将2.0mm螺钉(较大骨折块可以使用直径更大一些的螺钉)通过被翘起骨块的基底松质骨钻入软骨下骨骨床中进而稳定骨折块。如图显示在被翘起的骨折块上标记螺钉的进钉点 。

对髋臼后壁骨折的主要骨折块部分进行复位、加压及接骨板固定 。

首先，将主要骨折块进行复位并用骨盆顶棒或一把钳子进行维持。拉力螺钉穿过后壁的骨折块(通常使用2.7mm 或3.5mm螺钉)。将支撑接骨板进行塑型并沿后柱骨折块进行放置 (通常是3.5mm六孔或八孔重建接骨板) 。

将接骨板的远端进行塑形使其与止于坐骨结节处的肌肉附着处相吻合。利用一枚螺钉，方向自坐骨结节指向耻骨下支稳定接骨板远端。

一旦接骨板近端固定后，将接骨板轻微的再次塑形从而确保接骨板同髋臼壁贴附较好及更好行使其支撑作用。通常远近端各两枚螺钉已经足够。在髋臼后壁骨折中较小或较粉碎的骨折块不易使用拉力螺钉技术。可能要使用钩板，接骨板横向指向髋臼边缘进而稳定和支持骨折碎块。

通常将一个3孔或4孔1/3管型接骨板最后一个孔剪掉，将“刺”或“钩”折向接骨板腹侧折弯90°，这样一块钩板便形成了。应当将接骨板进行塑形。这样在将支撑接骨板置于一个或多个钩板的上方时，接骨板挤压髋臼壁，钩板将表现出 “弾性”。

缝合铆也可用于髋臼边缘撕脱骨折及关节盂损伤的治疗 。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。