倪海厦伤寒论讲义：辨阳明病脉证并治法（9）
（212）「阳明病」,发热,面含赤色,不可攻之。攻之,小便不 利者,必发黄也。
阳明证本来就是攻下治疗的,从二二〇开始,阳明证有四种症状不能攻下：
（220）伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。
就是呕多,常常恶心吐的人,常常在 恶心呕酸的人,酒客病的人不可以攻下,呕多代表病邪在少阳,在三焦,如果是呕家再进入阳 明证,大柴胡汤就可以了。
（221）阳明病,心下鞕满者,不可攻之,攻之,利遂不止者死,利止者愈。
心下鞕 满就是「心下痞」,用「泻心汤」来治疗,一攻肠胃就会伤到,「泻心汤」是寒热并结,肠胃里面发炎了,而不是燥屎堵到,一攻下的时候,会把肠胃的津液都攻出来,结果利遂不止者死, 下利不止会死掉的,利止者愈,如果下利停下来,不会死,自己会好,如果下利不止的可以用 四逆汤救回来。
（222）阳明病,发热,面含赤色,不可攻之。攻之,小便不利者,必发黄也。
面赤,脸孔红不可以攻下,脸色红代表胃气上冲,手掌红才是胃气好,如果手掌白白的,脸色红红的就不可以攻,全身红都没关系,不可以只有脸红；面含赤色。第一代表病在表,第二胃气快 要没的时候,就是除中,就是回光反照的时候,不可以攻；攻之,小便不利者,必发黄也,此津 液不足,而见血之本色也。
阳明中风,这阳明中风就是阳明证还兼有太阳兼有少阳,不可以攻。因此张仲景的意思是,必须是十足的阳明证方可攻下。
（223）「阳明病」,不吐,不下,心烦者,可与「调胃承气汤」。
「调胃承气汤」是阳明病最浅的第一方,如果病人不吐,代表病人没有少阳证,不下,大便没有,又心烦,胃里面难过,情绪不稳定,过到这种情形的时候,可以给他「调胃承气汤」看看, 大便可能堵在小肠,就是十二指肠下来,近小肠这一段,所以「调胃承气汤」就是堵在肠子, 「调胃承气汤」里面有炙甘草、大黄、芒硝,芒硝攻坚破瘀,大黄去实,炙甘草让药停在肠胃里面,芒硝把它打散掉,大黄把它清出来,没有潮热、发汗、恶心、燥热,什么症状都没有,只是大便不下,就给「调胃承气汤」。
（224）「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。
脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了,其身必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘, 有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而 喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热；病人有一、潮热,二、不恶寒, 三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹 诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。
手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都有汗,就没有关系,但是如果胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗, 就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后 病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了, 从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。
阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥,张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面, 才会用到「大承气汤」,如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很 强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。
若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。全身都有汗,微发热恶 寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」,若腹大满不通者,可与「小承气汤」,所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整个干燥的,才可以用「大承气汤」攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞕,用「小承气汤」就好 了。
临床上看「小承气汤」的腹满,在肚脐下,「中极」「关元」一带胀满,「小承气汤」专门通利 堵在小肠里面的。
如果进入大肠,会在「天枢」有压痛点,就用「大承气汤」。
如果堵在「中脘」「建里」的地方,就是「调胃承气汤」。
最常用到的就是「调胃承气汤」,譬如小孩会得到 感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部分的能量都在上面,因而胃的力量减少了, 就没有办法正常消化,东西就哽在里面,因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这水是漏之出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来,身体里面的温度很高,食物在里面容易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的 甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。
大承气汤方
大黄四两酒洗 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合
右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微 煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。
小承气汤方
大黄四两酒洗
厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者,炙
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣；不尔者,尽饮之；若 更衣者,勿服之。
调胃承气汤方
大黄四两去皮,清酒洗 甘草二两炙 芒硝半斤
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
以中医的解释,调胃承气汤的症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉,小承气汤的症状是小腹胀满,是没有结硬块的少腹胀满,大承气汤的症状是满而实,三个承气汤都是攻实的：
实但没有胀满,只是消化不好而已,调胃承气汤顺顺气就好了。
如果是满而不实,少腹 胀满,但是并没有结成大便干燥,病人有发热但是没有潮热,给小承气汤就好了。
如果到了胀 满又实,整个堵在大肠里面,就是大承气汤,因为大承气汤多了「芒硝」,「芒硝」善攻坚,把大便打散掉,大黄只能去实无法攻坚,如果只用大黄,没有用芒硝的时候,通出来时病人肚子 会绞痛,因为没有用芒硝把燥屎打散,所以芒硝是攻坚用的。
「厚朴」「枳实」在大小承气汤中都有,枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液,厚朴能够宽肠,把肠子打开来,能把肠壁和干燥的大便分开来。
大便为什么会干掉？就是肠胃的津液没了才会干掉,肠胃的津液没了造成大便也干了,这互相有关连的,所以用厚朴把肠壁打 开来,用枳实润泽肠子；
如果处方只有大黄、芒硝,没有厚朴、枳实,会把大便硬打下来,很痛 ，加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来,没有感觉的。
张仲景在用大黄的时候,只有两个地方用酒洗,调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗,小承气汤的大黄没有用酒洗,直接入药,因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝,芒硝又咸又寒, 怕芒硝伤到胃,所以大黄用酒洗蒸过,来对付芒硝。
大承气汤的煮法,右四味,以水一斗,煮取 二物,就是先煮厚朴、枳实,药先煮的就是取它的味重力缓,剂量用法像胖子的体格,大黄四钱, 厚朴 五钱,枳实五钱,芒硝二钱,一剂就去掉了,十碗煮成五碗,先煮厚朴、枳实,去滓再加大黄,再五碗煮成二碗,纳芒硝,更上火微煮一二沸,撒芒硝上去,微火稍微滚一下就好,所以芒硝几乎是生用,生用的药性非常的急速,药进到肚子里面去的时候,跑最前面的就是芒硝,芒硝把 大便打散掉,然后大黄去推它,一扯开来的时候,肠子会痛,厚朴、枳实就上来了,如果同时煮 的时候,药性就没有了,芒硝煮烂了变成盐巴,性就没有那么强,平常吃的粉剂,只是中承气, 大黄之果用酒泡过再入药,拉出来很舒服的,大黄如果没有用酒洗,拉完还会出很多水,肠胃的津液会伤到。得下,余勿服,下了就不要再吃了,不要可惜它。
【类聚方广义】本方条曰：凡痼毒滞症,其人腹中坚实,或鞕满而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇濇,缄默如偶人, 饮啖倍常,或数十日不食不饥,变态百出,不可名状,例如梅毒,外面的中医用「土茯苓汤」, 病人的症状,每天下午燥热难忍,大便五六天不通,要靠甘油锭去通,嘴巴很臭,味道很浓,舌 苔黑的,外病是梅毒,结果是大承气汤医好的,大便通之后,胃口大开,免疫系统恢复,病毒都 被赶出去。
【伤寒蕴要】曰：大抵下药,必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者,可下也。再以手按脐腹, 硬者或叫痛不可按者,则下之无疑也。沉代表病在里,疾代表里热结实到了,如果手按着而感 觉很舒服,就是虚,不可以攻。
【小青囊】曰：「大承气汤」治舌四边微红,中央见灰黑色,此由失下所致,可用本方退之。又治舌现黄色而黑点乱生者,其证必渴而谵语。失下就是应该下而不攻,谵语就是胡言乱语了, 有的女人发谵语,结果是小柴胡汤,因为她刚好热入血室,所以要注意辨症。
舌黄就代表热,舌黄且厚,病人是湿而且热,如果舌干且深黄就是壮热,如果是里黑且燥就是热极了,最热了,壮热就已经进入阳明了,舌黑掉的时候,再不攻就死了,粉剂没有汤剂厉害,吃了五六包粉剂没用,不如熬汤剂,如果连汤剂都不下,就是大肠癌了,大肠癌可以用巴 豆、附子、吴茱萸,巴豆用在腹中结到,属寒结,用巴豆加附子和吴茱萸可以通结,如果光用巴 豆,胃打穿了,小肠也打穿了,结到的还是结到。
平常最常用的是小承气汤,大承气汤是救急的时候在用,不大便的时候,舌苔黄的,问有没有放屁?大小承气汤最明显的区分就是,有放屁就是小承气汤,屁没有了就是大承气汤。但 是服小承气汤后,放屁连连的则属大承气汤证。
【医学纲目】曰：顺利散（即本方）,凡消谷而善饥,曰「中消」者,怎么吃都吃不饱,就是胃的蠕动太快了,中医讲的就是「中消」,治热在胃而能食,热在胃里面而能吃,小便赤黄, 微利,稍微有点下利,至不欲食有效,多不可利。小承气汤用在这,是因为肠胃的东西消化太快 了,热全部集中在小肠里面,所以下焦的热都会出来,所以小便都会黄,「渴饮千杯不能止渴」, 则属上消症,用白虎汤,中消糖尿病不是都开小承气汤,必须要是大便便实才用小承气汤,张 仲景于中消未出方,中消症状也是用白虎汤加减,下消糖尿病就是「桂附八味丸」,下消糖尿 病就是不能行房事了。
（225）「阳明病」,潮热、大便已鞕者,可与「大承气汤」；不鞕者,不證可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与「小承气汤」,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之,若不转矢气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕。
阳明病,潮热,大便已鞕者、大便已经结硬了,潮热一定是下午开始热,严重的时候二十四小时都在热,这时候一定要确定大便已经结硬了才可以给大承气汤；不鞕者,不可与之。鞕把它当成硬,大便并没有结硬的不可以给大承气汤,承气汤都是所谓的热实,承气汤的病人脉数,发热,舌苔黄的,甚至严重到黑,不大便六七天了,怎么知道他有没有燥屎?
张仲景就说少与小承气汤,先给他吃少少的小承气汤看看,汤入腹中,转矢气者,一吃到胃里 面的时侯,大便还没出来,但是放屁了,此有燥屎,乃可攻之,这代表里面有燥屎了,这时候可以攻,这时候小承气汤再喝下去,若不转矢气,如果小承气汤吃了没有放屁,此但初头鞕,后必溏,只是刚开始的大便硬的,硬的大便被小承气汤攻出来以后,后面出来的大便会像泥浆一样,
不可攻之,这时候不可以攻,如果大便是先鞕后溏,就是大便不结条,整个散开来的,就是里面湿很盛,这时候不要攻,湿会很盛是脾脏来的,因为脾主运化,所以食物吃进去消化然后排出 大便,这排的力量都是靠脾脏,肠里面黏液的根源就是来自脾脏,脾脏功能运化不好的时候就 看到大便是溏的,攻下的药都是寒凉的药,一攻下,寒与湿一结就腹满,就不能吃东西了,一喝 水就打嗝,因为水是寒的,这条辨张仲景是说确定热实不通才可以攻,里面有湿的时候不可以 攻下。
（226）夫实则谵语,虚则郑声,郑声,重语也。
什么叫做「谵语」?就是胡说八道,属实证,谵语有以下的症状：
（一）卧榻侧,如见鬼：就是床旁边看到有鬼,别的地方都看不到。
（二）骤见刀兵水火：有人拿刀要杀他。
（三）途遇蛇虎：走在路上,忽然不要走过去,说有老虎。
（四）似梦似醉：看起来好像清醒,又好像在作梦。
（五）惊呼号叫。这几种现象中医统称「谵语」,所以「谵语」不只是胡说八道。
什么叫做「郑声」?讲话反复重复,这是阳明的虚证,肠里面虚掉了,也就是空无一物,在 极虚的时候病人会有郑声, 郑声的症状表现：
（一）忽在通衢：忽然感觉人在马路上。
（二）忽浮大海：忽然感觉前面荒凉一片。
（三）恍惚变迁：一直在交待事情。
（四）欲回不得：可以感觉病人想跟你沟通,但是病人都没有办法回神。
（五）口中呶呶不休：不是唠叨不休,是一直一直在讲话,又讲不清楚自己在讲什么。所以中医用听的,也可以知道病人的虚实。
（227）谵语,直视,喘满者,死；下利者,亦死。
这就是阳明证的两个死证,阳气就是人的动能,就是心脏的力量、肠胃蠕动的力量、所有内脏的动能。阳气将脱的时候,阳往上走,病人会直视、谵语、喘满,会眼睛瞪直不动,不能躺下来,谵语,临床上看到的时候,病人有癌症、肝癌、大肠癌等,看他脸红红的,不能睡觉,人将死的时候,阳气一直上走,阳浮在上面,阴沉在下,病人的眼睛一直瞪得大大的,连眨一下都不 会,因为人的所有精力全部要耗掉,才死；人的水、津液,就是阴,阴液将亡的时候,病人也是 直视,谵语,但是病人下利,也是死证,张仲景为什么提出来?平常如果是承气汤证,大便不通 引起 的谵语,病人也会直视,捻衣摸床,发狂,但是病人不会下利,意思是说应该是堵塞到了, 应该是没有大便,结果下利,表示津液竭了,就非常的危险了。
（228）发汗多,若重发汗者,亡其阳；谵语,脉短者,死；脉自和者生。
病人平常没有病的时候,汗很多,一直在流汗,表示病人本身就是阳虚自汗的人,发汗很多,若重发汗者,如果遇到这种人,你开重发汗的药,结果亡其阳,亡其阳者轻者昏眩,如果汗伤的比较轻的,病人头会昏,如果发的比较重的时候,重者惊狂,所以如果不该吃麻黄汤的时候,却大剂的喝下去,病人就会发狂奔走,古人就是有这过失,所以南派的医生麻黄不敢用,用一分二分的,亡阳就是流汗，体能流失掉了,谵语,脉短者,死,汗丧失太多,津液伤到的时候,病人有 脱水的现象,如果病人谵语,脉短促,代表津液不能回头了,救不回来了,如果脉自和者,脉很 正常,脉还是一息四至,代表津液会慢慢回来,就只有这一条辨,倪子赞成打点滴,但仍须配合大剂的独参汤。
如果看到病人讲话都讲不清楚了,又一直在下利,代表人虚的肛门都收不起来了,已经差不多了,肠子完全没有蠕动,所以练功夫的时候,要提肛,小便的时候,小完以后,最后再把肛门提起来。所以为什么大肠和肺是表里的,所有排泄出去的力量就是靠肺气往下降。
（229）「伤寒」,若吐,若下后,不解,不大便五六日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状；若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视；脉弦者生,濇者死。微者,但发热,谵语者,「大承气汤」主之,若一服利,止后服。
本来是伤寒,表证而已,被吐、被吃了下药或吃坏肚子,结果里虚掉了,不解,就是不大便 五六天了,因为大肠里面干掉了,曰晡所发潮热,就是黄昏的时候,病人开始发潮热了,病人不 恶寒,阳明证是看不到寒证,临床的时候,问病人怕不怕冷？怕冷,阳明证已经不考虑了,热的 要死就是阳明证,阳明无寒证,不恶寒就是阳明证,独语如见鬼状,一个人讲话,就好像看到鬼, 如果严重的时候,发则不识人,发起惊狂的时候,人都不认得了,两眼直视,这是阳明燥热,为什么？
大肠里面整个干掉了,津液没有了,因为被发汗被吐下,大便干掉以后,燥气上冲,大便 的浊气顺着肠子进入血管,跑到心脏,跑到脑去了,所以发狂,人都不认得了,其实只是大便的浊气而已,循衣摸床,循衣就是折衣服,然后沿着床边摸着走,惕而不安,微喘,直视,到这种症状很危险了,如果脉弦者生,濇者死,弦是实证,濇是虚证,实代表东西堵到了,虚的就是血不足了,很危险的,会死,微者,但发热,谵语者,大承气汤主之,比较轻微的,只有看到发潮热、谵语的,赶快下大承气汤,到病人循衣摸床,手足躁扰的时候,再喝大承气汤,就一翻两瞪眼了,大承气汤是最严重的才用。例：照理说承气汤是走大肠的,临床上可见承气汤下去的时候,病人还没有上厕所,人就清醒过来了,烧就开始退了,精神就好起来了。
（230）「阳明病」,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,「小承气汤」主之。若一服谵语止,更莫再服。
有阳明证的人本来汗就流的很多,津液外出,胃中燥,不单单指胃,肠子里面都没有津液 了,大便必鞕,大便一定很硬,鞕则谵语,大便硬一定有谵语,就小承气汤主之,如果服了小承 气汤,谵语没了就不要再服了,攻下的药不要攻太过,大便攻出来就好了。
（231）「阳明病」,谵语,发潮热,脉滑而虚者,「小承气汤」主之,因与「承气汤」一升,汤入腹中转矢气者,更服一升；若不转矢气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚者,为难治,不可更与「承气汤」也。
如果病人即使发谵语,发潮热,还没有到循衣摸床,还用不到大承气汤,如果脉滑而虚者, 小承气汤主之。脏有结则脉滑,脏即肠有东西堵到了脉会滑,如何区分；有时候小孩会有滑脉,也表示肺里面有痰,痰很盛的时候,也会把到滑脉,肠胃里面有宿食,也会摸到滑脉,何谓滑脉?感觉血 管里面的血走的很急,不是上下走。如果脉滑而虚者,小承气汤主之；应与承气汤一升,汤入腹中转矢气者,小承气汤吃到肚子里面以后,肚子里面转成矢气,开始放屁了,就是对证了,这时候再给他小承气汤,若不转矢 气,勿更与之,如果吃了小承气汤,没有放屁,就不要再给了,等一下再看看,明日不大便,脉反 微濇者,到第二天还是不大便,摸到脉变得微小很细,这就是里虚者,为难治,因肠中空无一物, 很难治,最严重的里虚用「四逆汤」,再浅的「理中汤」。
（232，233）「阳明病」,谵语,有潮热,反不能食者,宜「大承气汤」下之,胃中必有燥屎五六枚也；若能食者,但鞕耳,宜「小承气汤」。
如果有潮热,谵语,不能吃东西就给他大承气汤,如果能吃东西,大便不通就是小承气汤,这是用饮食胃口来确定大小承气汤,所以只要问他能不能吃东西,只要胃口还在就用不到大 承气汤。除了硬以外,大便如鞕也是小承气汤证,因为肠子里面有燥屎堵到,大便经过的时候, 变成细细长长的,像鞭子一样；大承气汤是完全堵到了,根本没有东西出来了。
（234）「阳明病」,下血,谵语,此为热入血室,但头出汗者,刺 「期门」,随其实而泻之,濈然汗出而愈。
阳明病,如果病人大小便带血,谵语,就是热入血室,热入血室在小柴胡汤的时候有介绍,整本伤寒论里面,就「小柴胡汤证」和阳明热的时候有谵语,为什么大便下血的时候,会有谵语的现象？男人也会有,本来大便里面带血,有痔疮或跌打瘀血的时候,就像女人月经来的时候,结果刚好得到感冒,血往下走,滤过性病毒进来,如果滤过性病毒顺着淋巴系统进入肠胃,这病毒就转化成热,这时候也会有谵语的现象,女人最多的就是月经中间得到感冒,所以如果月经来的时候得到感冒,就先给小柴胡汤断后,不要等到谵语的时候才吃,要先给小柴胡汤, 有表证再去解表,张仲景说月经来的时候,谵语,这时候小柴胡汤已迟,就要下针「期门」,所以常见女之病人本是桂枝汤证,刚好逢到月经来潮的时候,就小柴胡汤和桂枝汤并用,一起解掉。有时候解表,刚好月经来,解完表,开始谵语,就是热入血室了。
（235）汗出,此为风也,谵语者,以有燥矢在胃中；此表虚里实故也,须下之,下之则愈,宜「大承气汤」。
过经乃可下之,下之若早,语言必乱。流汗,汗出来很多,此为风也,风就是热,这里的风当然热,不要当桂枝汤的中风,所以多 汗的人,没事汗流浃背的人,其体有热,有的人汗流的很少,就是体有寒,谵语者,如果病人已 经胡说八道了,又流汗很多,就可以确定有干燥的大便在肠里面,张仲景讲的胃就是讲肠,这 就是表虚里实故也,须下之,下之则愈,宜大承气汤。过经乃可下之,下之若早,语言必乱,这就 是讲要用大承气汤之前要确定病人没有表证,因为大承气汤走的很快,大概喝下去十分钟,芒 硝就到肛门了,它把血往下导,所以大承气汤一下,整个血往下降,所以高热会退下来,如果有 表证,一喝大承气汤,滤过性病毒会很快的从皮表进来,结果大便出来会引起后遗症,所以下 之若早,语言必乱,就变成谵语了,本来是实的就会变成虚证。
（236）「伤寒」四五日,脉沉而喘满,沉为在里,反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。
照理说伤寒的时候,脉应该浮而紧,代表表寒,结果摸他脉的时候,脉沉而喘满,病人看起 来是喘满,照理说麻黄汤证是喘证,肺跟皮毛是相表里,因为伤寒的时候,寒束在皮毛上就等于束在肺上,所以麻黄汤证的病人会喘,呼吸不过来,胸口胀满,一点汗都没有,脉一定浮,轻 轻摸在皮肤表面,就摸到脉很强的弹上来,但是脉沉而喘满,沉为在里面,就不是麻黄汤证,沉就是病在里,攻下就好了,小承气汤就可以了,结果反发其汗,津液越出,大便为难,结果反发 他的汗,大便就更难了,发了汗之后就变成表虚里实,久则谵语,这种症状就变成表虚里实,这 症状拖久了就变成谵语了,久,有时候四五天或一个星期。这条辨就是说,要确定有表证才可 以发汗,没有表证一发汗,本来没有承气汤证就变成承气汤证。
（237）「三阳合病」,腹满,身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语,发汗则谵语甚；下之,则额上出汗,手足厥冷,遗尿；若自汗出者,「白虎汤」主之。
三阳合病,腹满,身重,难以转侧,就是湿很重,腹满,肚子胀满,怎么知道肚子里面有没有大便?有的时候湿很盛,太阴证肚子也会胀满,只有两个地方肚子会胀满,一是太阴肚子会胀 满,肚子湿很盛,二是阳明实证肚子会胀满,肚子堵到大便,口不仁而面垢,嘴巴吃东西没有味道,面色看起来好黑,好像几天没有洗脸,灰尘一片,遇到这种情形的时候,谵语,病人会有谵语的现象,就代表病人是阳明证了,发汗则谵语甚,本来谵语只是讲几句话,一发汗,谵语更严重了,遇到这种情形的时候,攻下,结果病人额上出汗,手足厥冷,遗尿,这都是被攻下,津液被 伤到了,就叫做阴虚了,阴就是肠液,这时候手脚冰冷,手脚的温度从肠胃来的,冬天的时候,手脚冰冷,食物吃下去,第一个感觉就是手脚温起来了,病人有遗尿的现象产生就很危险了；这就是说要确定病人里实了,才可以攻下,他三阳合病,并不代表里面结实。
如果三阳合病,和 解是独取少阳,小柴胡就解掉了；若自汗出者,白虎汤主之,病人自己会流汗,代表并没有完全 虚掉,津液伤到的时候,产生烦躁的时候,这津液就是血里面的水,肠里面的水,最好补津液回去的,就是白虎汤,生小孩,生完后得白虎汤证,因为生的时候,汗流好多,生完小孩出来脸都黄的,因为津液伤太多了,水分不够了,这时候病人大多很热,真正吃白虎汤是汤剂,白虎汤里 面的粳米把肠胃里面的黏液补足,靠石膏知母把血里面的水补足,还可以再加些人参在里面, 所以心下痞、肠胃科、救逆的药里面一定会用到人参。
张仲景的观念,人参的药性非常的阴柔, 阳绝的时候,不可以开阴药,要用炮附、干姜、炙甘草等热药,如果加人参会阻碍药力,茯苓四 逆汤里面有的人参,因为茯苓四逆汤是用在阴虚症了。
（238）「二阳并病」,「太阳证」罢,但发潮热,手足漀漀汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜「大承气汤」。
如果确定没有太阳证的时候,就可以攻下了,再不攻下就会潮热,手足漀漀汗出,大便难而谵语者,这就已经很危险了。