四逆散(197)
四逆散
【11.39】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方（宋本）
甘草炙 枳实破，水渍炙干 柴胡 芍药 右四味各十分，擣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
四逆散方（桂本）
甘草二两，炙 附子大者一枚 干姜一两半 人参二两 右四味，捣筛，白饮和服方寸匙。
咳者，去人参，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。
接下来就是一条很尴尬的条文了，这个条文是所谓的“四逆散”。四逆散真是讨厌哪！它让宋本看起来很像是错简，而桂林本彷彿、依稀是把它改得好一滴滴了，结果嘞，桂林本的四逆散，让人看了之后很想大叫：“果然桂林本是假造的！”因为它这一处的斧凿痕迹太严重了。如果要说“桂林本是真本，宋本是比较不够好的版本”的话，那照理讲不应该让我们看得到“桂林本是拿宋本当底稿改过来”的修改痕迹，可是偏偏这个四逆散哦，真是两本书的罩门。叫我照宋本来用这个四逆散，我也觉得不太赞成；可是你要我用桂林本的时候，心里也是十分之痛苦哦。
宋本的四逆散我们之前讲过吧，柴胡、芍药、枳实、甘草，疏肝调气的四逆散。宋本四逆散的原文，它的剂量写什么呀？炙甘草、枳实、柴胡、芍药，这四味药“各十分”，这个“分”字，我们念四声的“份”。宋本的四逆散这几味药说的“几分几分”，后面的加减法，如果咳嗽的话，它加干姜“五份”，心悸的话加个桂枝“五份”，所有的比例都是对的嘛，因为是调粉剂，每次吃一调羹的，主要是比例对就好，那这个时候看起来是没有问题的。以剂量来讲，宋本都是用“分”这个字的时候是OK的。
可是相对来讲，到了桂林本就变成用药的部分是，甘草二两、大附子一枚、干姜一两半、人参二两；那这样子的话，就不是以比例在讲这个剂量了。那这么一来，后面的“分”你就得念成一声的“分”了？对不起，这就麻烦了，汉代的时候没有“分”这个单位啊！“分”这个单位是晋代以后才有的。汉朝的时候，一两是二十四铢。“六铢为一分，四分为一两”，这个是后来才有的。一旦这样子的一张方剂药单写下来，让你看到桂林本有用到「分」这个单位，那你还能相信这桂林本是张仲景家留下来的真迹吗？当然就没可能了。所以我们只能说，桂林本因为它的条文好用，临床上觉得不错，就用。那至于是谁写的？就不可考了，没办法讲了。
而且这个桂林本，改得也是真难看，怎么讲呢？比如说它说主证是四逆，也就是四肢冰冷，后面就全部都是或者怎么样，或者怎么样的兼证啦；“或咳”有个加减法，“或悸”有个加减法，或小便不利有个加减法……然后，“或腹中痛”这里，桂林本缺掉了，为什么？因为宋本写说“腹中痛再加附子一枚”，那桂林本的四逆散，已经改成有附子的了，所以附子一枚没地方加了，干脆整条拆了。改造这本书的人，也实在是很不负责哦，那你肚子痛改成加个芍药什么的我也舒服一点，就这样拆掉了。
原来宋本的四逆散，它咳嗽的时候是加五味子、干姜。我们说仲景肺中有积水的咳嗽药铁三角是什么？是细辛、干姜、五味子。那什么情况下是不加细辛的？是少阳病。因为少阳病，胸腔的状况是偏热的，没有寒气给它打，所以不需要加细辛。那你现在既然已经改回甘草、附子、干姜、人参的四逆散了，你当然要加细辛才对啊！结果细辛他又忘了加回来了。就好像是摆明了是用宋本的四逆散去硬拗过来的，看得出来桂林本的这一条，是拿宋本的当做底稿，一点一点乱改出来的。所以让人对桂林本真是信心大损啊！这样的感觉还蛮伤的。
不过话又说回来，你说我遇到少阴病的时候，会很赞成宋本用柴胡、芍药、枳实、甘草的四逆散吗？我觉得宋本的四逆散还是放在少阳篇比较对啦。甚至少阳篇有一条说少阳病可以手脚冰冷，这样子我看了也很高兴。但是你不能够随随便便在少阴篇里面讲这个东西。如果照宋本讲的话就是，少阴病只要是手脚冰冷的，就吃这个四逆散，这听起来很不像话！这条本身就很不像话。如果是甘草、附子、干姜、人参的四逆散的话，那的确是“少阴病，手脚冰冷”就可以当保养品来吃，这是没有问题的，因为少阴病整个的框架是非常清楚的。可是在少阴病的框架里面，你只是手脚冰冷，就用柴胡、芍药、枳实、甘草的四逆散，我觉得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同样是非常地难看，让人不能信赖。
当然，历代医家是很能为宋本的四逆散讲话的，我觉得一旦学经方了，总是会对张仲景这个人有很多的偏心啦。不管这本书有问题没问题，我们也会设法尽量给它找台阶下。那我们宋本四逆散，所谓“后世理气药的祖方”，什么时候会治到“四逆”这个证呢？会呀，当然我们一般基本用四逆散的时候，其实是桂林本少阳篇的柴胡芍药枳实甘草汤证，那个消化机能不调，那个才是真正用它的时候。可是历代医家就说，有人是可以用四逆散的手脚冰冷，比如说气到昏倒、气到手脚冰冷，这种时候的手脚冰冷就是肝气郁结的，所以用宋本四逆散是对的，这样也没有错啦。或者是有些人更能够帮张仲景讲话的。
比如说刘渡舟教授，我觉得他讲话虽然是偏袒张仲景的，但也是非常有道理的。他说：肝气郁结的手脚冰冷，你如果吃了宋本四逆散，肝气通畅了，病人本人在手脚暖回来的时候，常常会感觉到关元、小腹有热气在跳动出来，小腹关元到底是跟少阴区块是比较靠近，他说，所以你看到啦，少阳区块的气如果郁结不通，是可以压到少阴去的，所以通了少阳，少阴就通了。所以在《少阴篇》里面看肝气郁结这件事情，是很有道理的，这样听起来是很合理哦。更何况，宋本四逆散是治疗肝气郁结造成阳痿、性冷感常用的方子，所以你看啊：“少阳不通就压到少阴啦，这个人肾的功能都不能发挥啦”之类，听起来也是十分之合理。不过，我们就两个版本都接受好了。我是觉得临床好用就好了，倒是不用特别去计较版本学的问题了。
宋本四逆散，如果要多讲一点的话，像这个所谓的“气机不调”哦，在临床上又有很多变化，比如说如果这个人是“手汗”的话，宋本四逆散里头，可以加一些桂枝，再加一些牡蛎壳，这样子的六味药，治手汗的效果也是很不错的。
如果我们现在如果看回桂林本的四逆散的话，我想它就好像是一种成药药粉，它的主证并没有限定得很严格的，它的主证是什么？“少阴病手脚冰冷”，这样就用了。当你手脚开始冰冷的时候，这四味药就可以磨成粉待命了。那如果这个人有咳嗽的话呢，那就不要用人参了，因为人参会束住肺，然后用五味子跟干姜，来镇咳化痰，把痰给弄干。如果是心悸的话，那就加一些桂枝来补充心阳。当然这个“五分”也是一个很暧昧的单位，因为四分是一两嘛，五分就是一点二五两，这个单位感觉很怪。然后呢，加了五味子、干姜的，它写说“并主下利”，干姜更多了是可以治下利。小便不利的话，就加茯苓帮助气化，这个我们也晓得了。而它后面还有一个加减法，是“泄利下重”：如果这个人拉肚子，而觉得好像拉完了之后，屁股那里还塞塞的、没有拉干净，那种感觉的时候，要加一味什么药呢？那味药叫薤白。
薤白，它倒不是要打进这个粉里面的，因为薤白是一种蔬菜，所以要先拿三两薤白煮水，再拿薤白煮的水呢，来吞四逆散。我想这样一种做法，逻辑上还是合理的。因为“散”剂，磨成粉来吞，用意就是它的药效会发挥得比较快，但是相对来讲，散剂的用途会比较偏上焦一点，它没有那么会往下走。可是你既然要治肠子里面不干净的东西，那么专对这个区位要用的药呢，还是要煮浓一点，好让它入下焦，这样的一种逻辑，可能隐隐约约还是存在的。
薤白的药性
《神农本草经》薤：味辛，主金疮疮败；轻身不饥，耐老。生平泽。
我们现在来大概看一下薤白这味药，其实薤白这味药，用在这个地方的理由还蛮单纯的。本来热利下重、或者说热利后重，拉肚子如果是热性的、关系到肠道发炎的，而觉得拉不干净；直肠发炎造成肛门肿肿的，乃至于他拉完大便还觉得“有什么塞在那里”，肠道发炎的拉肚子，都归到“厥阴病”那一边去哦。当然，太阳病也有几个“水气被打断”的热利，另外太阳病的这个热利，是肠道没有在发炎的，所以不太会有下重的感觉。肠道发炎这件事情，整个是厥阴病的框架，不归少阴病管。所以这个地方他的拉肚子，还是属于少阴、太阴这些区块的那种水泻而已，不必讲到热或者发炎。
当这个人拉肚子拉拉拉，照理说我用了暖药，你的阳气回来啦，阳气回来了你怎么还继续拉呢？还觉得有拉不干净，“下重”感，就是“还想把什么东西挤出去”。那这个时候我们就会看到，第一，它不是肠子发炎；第二，补阳的药也有了，肠胃机能照理该恢复了，那剩下来的问题是什么呢？剩下来的问题，可能是他之前因为这个病是偏寒的，所以肠胃的蠕动、消化都很慢，可能肠子里面真的有什么东西放太久坏掉了。也不是肠子发炎，就是东西放坏了，变成类似太阴宿食类的东西。那太阴病要好的时候，要拉肚子把脏东西排掉嘛，太阴病有这个“腐秽当去”。同样的，少阴病也可能会有类似的状况，肚子里面有这些不太算到寒热，但是不太干净的东西的时候，薤白这味药是“辛滑通阳”的药，那它就可以把这些类似“浊痰”的这种肚子里面不干净的阴邪，顺着肠胃道把它滑出去，所以是最后一点点清扫的工作，用一点薤白汤来帮忙。
因为你要用薤白这味药，尤其是治疗胸痹的时候，像瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，那种时候还是生的薤好用。药行是有啦，不过都是晒干的，晒干的药效就差一点，如果能够买得到还没有腌制成泡菜的荞头的话，我想药效会比较值得肯定的。
这个药，离开了张仲景的方剂结构之中，这个药是可以拿来当做一种很普通治杂病的药，因为它可以把肠子里头不干净的东西赶快滑出去。古时候有一些方剂就是说，这个人如果不是感冒六经传病，就是什么下利便脓血，肠子里面有不干净的东西的时候，那是可以用薤白把它扫干净的。又或者，我们标准的细菌性痢疾，都是比较偏热性，所以有些清热消炎的药是会用的；可是在某些情况下，比如那个患者年纪已经很大了，老人家而体质虚寒，却有这种慢性肠炎的细菌性痢疾的时候，是要用薤白的。你就买新鲜的荞头，差不多一两，再放个二两的白米煮稀饭，让他吃这荞头稀饭，你知道稀饭吃下去其实很利尿、很吸水的哦，薤白吃下去顺便扫肠子，这也是老人家这一类疾病的一种治疗方法。
它的性质是比较温的，而能够把什么东西滑下来，那如果你要说什么本草童话故事的话，像我们中国古时候文人哪，会用“薤露”，就是薤叶上面的露水，来形容人生的短暂。因为听说这个植物的叶子是有一点蜡质，比较光滑不沾水的，所以在上面凝结露水的话，一下子就滴下来了，所以文人看到薤叶子上面留不住露水啊，如此的短暂，所以就来感慨这样的事情。
虽然这是文人的感慨，不过我们用药的时候，还真的会用薤来把一些东西“滑掉”，代表性的就是胸痹里头的方啊。之前讲到小陷胸汤的时候，黄连、半夏、瓜蒌实，那是因为结胸病的大小陷胸汤证是偏热的嘛，所以要用凉的药。可是相对来讲，我们讲到胸痹——心脏病的这个胸口绞痛、闷塞的感觉，这是寒的痰饮闷在胸口，要用“温开”的“滑”药。当然你可以说瓜蒌实本身就是专门把胸腔的痰抓下来的，那加薤白做什么呢？一方面比较通，比较暖；一方而好像加一点润滑油一样，有了薤加进来，痰就更留不住，这样子一个通阳的药。
薤从品种来讲，就是好像介于葱跟蒜之间的东西，葱跟蒜通阳的效果，它多少会有一点的。那你说它能够开肺吗？我觉得刚刚讲治拉肚子，薤白是有作用在大肠的，在大肠有这样的作用，那代表它对肺也会有类似的作用，肺跟大肠是一体两面的，如果能够通大肠的气、痰饮这种滞涩不通的东西的话，开肺就可以。所以你拿瓜蒌薤白这种汤，跳过去治什么鼻子流黄浓鼻涕之类这种东西，也会有用哦，就是把鼻涕给你滑出来、挤出来。喉咙痛要挤脓，是用桔梗；挤鼻涕的话，就是用薤白了，就是从肺的角度往上挤，用薤白治气喘的方子也有。
你如果要讲“排脓”的效果的话，薤在临床上比较是肺跟大肠这一组，那如果是小肠有什么脓要排的话，好像还是用到桔梗。
如果是以杂病的胸痹跟伤寒病的结胸来对看的话，当然伤寒病不用薤，也可以说是因为寒热的问题，这是没有错的。但是以作用的位置来说，还是有一些分别，怎么讲呢？胸痹，心脏被痰饮压住变成心脏病，这种问题是一个在胸腔里面的病，胸部肋骨里面的病；可是呢，结胸它的那个漫延在腹膜或是什么地方的，好像是比较偏另外一层。当然我们也不太确定张仲景方剂的“那一层”是什么层，但是在心肺的时候，薤白这个药就好用，可是在某一个层之外的另一层的时候，薤白就不太有用了。结胸的时候，这些结胸的方子还是有另外意义的。只是以我们今天的解剖学，已经不太能够去认识张仲景在看待人体那一层一层的差异是什么东西。根本上就已经是不同的一种生命观点了。
如果要说回《神农本草经》里头的薤的话，又是吃久了可以“轻身不饥耐老”，说是吃了会比较健康的，这个随便知道一下就好了。但它的重点主证是治“金疮疮败”，这个人如果被什么金属物割伤了，烂掉的伤口可以用薤来处理。在临床上是不是可以呢？的确是可以。荞头，新鲜的，把它捣烂敷各种疮，那都是可以拔毒排脓的，如果有什么铁针刺到的话，说是薤还能够让伤口把铁针滑出来、吸出来。当然这类药物能够用的其它还有很多啦，也不是真的非用薤不可。但是呢，各种有化脓的疮，至少我们知道一下，薤捣烂了加一点海盐，这样敷起来，是一个效果不错的药物。
那至于用薤最主打的，就是胸痹篇的那些方子了，那以后细讲胸痹篇的时候，我们再来认识就好了。这些药物有一些很可以被别的药物取代的药性啊，知道不知道都没有关系。