用SOAP对个案进行颈椎的评估治疗
随着网络普及，现在低头一族越来越常见，加上一些职业需要久坐，颈椎疼痛成为困扰很多人的问题。
究竟是什么原因导致患者疼痛，我们需要对患者进行详细的评估，来推断治疗潜力制定目标，有的放矢的制定合理的治疗方案。
本期内容主要分享使用SOAP进行颈椎的主观评估和客观评估以及治疗思路。在获得患者基本信息后，对患者进行详细的主观评估和客观评估，然后用ICF框架为患者进行全面的分析，并用思维导图进行整理归纳。
用 SOAP思路对患者颈椎进行检查：
通过问诊获得患者基本信息，患者主诉，现病史,既往史，个人史和其他情况等，并用思维导图进行整理，如下图1所示。
图1
图1-1现病史详细内容如下：
图1-2既往史、个人史内容如下：
通过主观评估我们可以
1、初步筛查红旗征
2、激惹程度根据程度不一致确定治疗强度
3、初步假设病人存在的问题
4、了解患者的期望值。
对患者进行客观检查。可通过视诊观察患者有无颈部异常情况。通过一般检查来评估患者主动活动，被动活动度及关节内的活动，筛查检查等。通过特殊检查来评估患者活动方面的情况。并用思维导图进行整理，如下图2所示。
图2
进一步放大各部分内容如下
图2-1为颈椎视诊结果如下。
图2-2为颈椎一般检查如下
图2-3为颈椎特殊检查包括“神经症状检查”具体如下。
“上神经元损伤检查”、“血管检查”、“眩晕与头晕的检查”
“颈椎不稳检查”、“颈椎肌肉力量检查”、“第一肋骨活动度检查”和“胸廓出口症状检查”
通过客观评估我们可以在主观评估时推测患者存在的问题进一步得到确认以及补充。
由上可知已通过主观评估和客观评估得到患者的基本情况和客观检查信息，可根据ICF实践框架一步整理和分析，规划出治疗目标得出治疗计划。
用ICF框架进一步分析整理
用思维导图整理ICF框架基本结构如下：
以颈痛为例分析：
身体结构与功能：如关节活动受限等
活动：如洗漱及使用工具等能力受限。
参与：社会及与人相处时协调、适应性差，参与活动存在心理障碍。
个人因素：如对疾病的认识错误，心里压力大。
环境因素：如家人支持与否，在参与生产娱乐时朋友的帮助与容忍。
评价（Assessment）
列出患者受限的功能活动，分析导致功能受限(作业表现)的残损(作业构成)方面的原因。
判断病人的康复潜力和预后提出治疗的方法和策略，制定短期和长期目标。
计划（Plan）
根据身体结构与功能方面，活动及参与受限情况制定具体的治疗方法，包括对环境的要求、活动的次数,时间,强度，自我练习计划，对家人的宣教，以及患者的出院计划、家庭计划、转介及随访计划和再次评估的时间，为患者列出治疗的主次，确定合理的治疗方案。
我们应系统的收集和分析资料，将临床推理思维贯穿于整个治疗系统之间，保持同理心对待患者，有针对性地开展治疗。用SOAP结合ICF框架，与患者进行有效的沟通，对患者进行详细的颈部检查，准确的评估。根据评估，结果得出诊断。从而制定以顾客为中心的目标和合理的治疗计划，选择正确的治疗手段。
关于作者
参考书籍：
1.骨科物理治疗评估/David J.Magee主编。第二版 ，合记图书出版社 ，2014。
编辑：刘春玉
由郑大五肌肉骨骼疼痛康复科整理制作， 转载请事先联系，并注明作者和出处。