干货来了！人工气道的固定、湿化以及痰液吸引
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导语
人工气道的管理是ICU护士的核心能力之一。
气道管理包括气管插管的固定、插管位置的监测、保持气道通畅和调节气囊压力。固定导管有许多方法，从简单的胶带到结合牙垫的寸带固定以及固定器固定。维持气道通畅包括常规治疗，如吸入气体加湿和吸痰，以及黏膜分泌或清除分泌物的技术。以保障正压通气的有效完成以及最大限度地减少粘膜损伤。
放置人工气道后，建议固定导管，以防止意外取出或意外移动。气管插管后非计划性拔管是机械通气患者最常见的严重并发症之一，若发现或处理的不及时，会有严重的后果，包括气压伤、误吸、气道损伤和死亡。影响气管插管非计划性拔管的因素较多，安全、牢固地固定气管插管是预防非计划性拔管的关键。
理想情况下，气管插管内管（ETT）固定装置易于清洁，并可以在口腔中容易重新定位，以减少压疮和防止移位。
（图：经口气管插管的固定）
气管切开或者气管插管后，使得进入气道内的气体失去原有的口鼻等上呼吸道器官黏膜的加温、加湿、屏障作用。正常呼吸时气道失水约200ml/d，而气管切开患者每日气道失水达800ml/d以上，且气管切开早期气道处于高炎性水平，极度干燥的空气导致处于高炎性水平的黏膜结构被破坏，引起纤毛形态、功能障碍，运送痰液的能力大大降低，痰液潴留在肺内，机体不能将痰液排除，感染的风险大大增高。
研究表明气管切开后的3-7天，84%的患者会继发下呼吸道感染。使用仪器设备等外界装置对患者吸入的气体进行调节，使气体能够接近或达到上呼吸道的生理作用，包括对吸入气体加温、加湿和屏蔽颗粒等作用，可减少相关并发症。
气道湿化的方法
目前我国气管切开常用的气道湿化方法包括气管内间断滴药湿化法、持续滴药湿化法、雾化吸入法、持续加温湿化法、人工鼻以及湿纱布覆盖法。国外使用较为普遍的湿化方法为主动湿化设备加热型湿化器（Heated Humidifier，HH）及被动湿化设备人工鼻（Heat and moisture exchanger，HME）。
气道湿化药物
临床上常见的气道湿化药物也是多种多样。常用的气道湿化药物有0.9%、0.45%浓度的氯化钠注射液、灭菌注射用水、不同浓度的碳酸氢钠注射液、盐酸氨溴索注射液、α-糜蛋白酶、硫酸庆大霉素注射液、地塞米松磷酸钠注射液等。
目前认为0.9%氯化钠注射液不适宜进行气道湿化，其进入气管后随着水分的蒸发，等渗溶液会变为高渗溶液，导致气管壁黏膜水肿，同时氯化钠结晶形成颗粒粘附在气管内，阻碍了纤毛的正常运动。
而0.45%氯化钠注射液是较理想的气道湿化液，经过气道水分蒸发后浓度近似于生理盐水，有利于痰液的排除。灭菌注射用水或蒸馏水的pH值大概为5.0～7.0，渗透压为0，是低渗液体，能通过细胞膜进入细胞内，因此灭菌注射用水特别适用于形成痰痂或黏稠的痰液，它能对痰液起到良好的稀释效果。
针对痰液黏稠或已有痰痂形成患者，碳酸氢钠是较为理想的湿化药物。
目前，1.25%、1.4%、1.5%、2.5%的碳酸氢钠溶液均有报道用于气道湿化，但缺乏设计严谨的实验给予评判。0.45%氯化钠溶液+盐酸氨溴索雾化吸入6次/日是理想的气道湿化方式，其中盐酸氨溴索能够治疗气管切开患者气道黏膜纤毛损伤，缓解气道肌肉紧张度，溶解黏稠痰液；0.45%氯化钠注射液作为湿化液进入气道后，经过气道水分蒸发后浓度近似于生理盐水，正好形成等渗溶液，降低了湿化液对机体的刺激，有利于痰液的排除。
气道湿化的评判指标
以改良痰液粘稠度液判别标准：根据吸痰过程中痰液在吸痰导管中的性状和附着情况为主要判别标准，将痰液的粘稠度分为IV度。
I°（稀痰）：痰液如米汤状或白色泡沫状，吸痰后，吸痰管内无痰液滞留。
II°（轻度粘痰）：痰液呈白色粘液丝状，吸痰后，吸痰管内少许粘液样痰附着，易被水冲洗干净。
III°（中度粘痰）：痰液呈白色粘液状，较II°稠，吸痰后吸痰管内有较多粘液样痰附着，用水冲洗1-2次方能冲洗干净。
IV°（重度粘痰）：痰液外观粘稠，多呈黄色，具有无规则形态，吸痰管常因痰液块堵塞出现吸痰管塌陷，或吸痰管内壁可见明显痰液附着，反复多次用水冲洗方能冲洗干净。
①湿化理想：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，通常吸引一次即可将气道内的痰液吸引干净，气管导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅，痰液分度在‖º。
②湿化不足：分泌物粘稠，吸出困难，需多次方能将气道内痰液吸引干净，患者多有烦躁不安，可有突然的呼吸困难、发绀或SPO2下降，痰液分度≥Ⅲº。
③湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部气管内痰鸣音多，患者多烦躁不安、发绀、SPO2下降。
人工气道的建立使呼吸道纤毛运动功能受到干扰, 声门因有管道通过而不能关闭, 不能形成气道高压, 不能有效咳嗽, 呼吸道分泌物易淤积、阻塞而使气道阻力增高, 通气不足, 加重缺氧和二氧化碳潴留。
ETT气囊突然起到阻塞粘液纤毛的作用。当分泌物被输送到ETT尖端时，通常需要抽吸。利用负压, 经吸痰管将气管内的痰液及误吸物吸出, 以保持呼吸道通畅。
（图：痰液的吸引）
吸痰适应症
吸痰会导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引尽量避免。为有保持患者人工气道的完整性及通畅性的需要，当有以下指征显示患者需要去除聚积的肺部分泌物：
①呼吸机上的流量容量环显示锐齿状或者气道内粗糙的爆破音；
②在容量控制机械通气模式下吸气峰压升高或者在压力控制机械通气模式下潮气量降低；
③血氧饱和度或者动脉血气分析数值降低；
④气道内可见分泌物；
⑤患者没有能力进行有效的自发性咳嗽；
⑥急性呼吸窘迫；
⑦吸出疑似上呼吸道或者胃内分泌物有获得痰液标本的需要
吸痰管与负压的选择
吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰过程中所造成的肺塌陷也越严重，当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积。
因此建议在选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的；吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。
一项荟萃分析结果表明，大多数文献报道的吸痰时所用的负压为-80~-120mmHg (1mmHg=0.133kPa) ， 少部分报道可至-200mmHg，对于痰液黏稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。
吸引前预给氧与吸引时间
有研究显示，在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症；
仅在吸痰前给患者短时吸人高浓度的氧可使吸痰过程中低氧风险降低32%；
吸痰前后均给氧，可使低氧风险降低49%，联合肺复张可使低氧风险降低55%。
因此建议吸引前后给予高浓度氧30~60S。吸痰时间越长，因此导致的肺塌陷与低氧越严重，因此建议单次吸痰持续时间不宜超过15S。
密闭式吸痰与开放式吸痰
密闭式吸痰因无需断开呼吸机，在吸痰过程中保证了持续的通气和氧合，越来越受到医护人员的青睐。
密闭式吸痰与开放式吸痰相比，能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高危患者(如急性呼吸窘迫综合征等)中更明显。在氧需求和(或)呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度。
当患者存在以下情况之一时均可应用密闭式吸痰：
(1) 呼气末正压≥10cmH2O；
(2) 平均气道压≥20cmH2O；
(3) 吸气时间≥1.5s；
(4) 吸氧浓度≥60%；
(5) 患者吸痰≥6次/d；
(6) 断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；
(7) 气道传染性疾病患者(如肺结核等)。
（图：密闭式吸痰）
深吸引与浅吸引
吸痰管插入太浅，只能吸出套管内分泌物，达不到有效吸引的目的；吸痰管超过气管插管头端深部吸引，对患者刺激较大，不但影响患者血流动力学的稳定，易诱发心律失常，而且吸痰管反复刺激气道还易造成深部气道黏膜损伤，使得腺体粘液分泌增加。目前关于成人吸引深度的研究较少，有研究报道深吸引造成黏膜的损伤包括充血水肿、上皮剥脱、纤毛丢失以及肉芽肿形成等情况的发生。因此建议浅部吸引， 即以吸痰管不超过气管插管(ETT) 头部或仅超过ETT头端1~2cm为宜。
[1]Plotnikow GA, Accoce M, Navarro E, Tiribelli N. Humidification and heating of inhaled gas in patients with artificial airway. A narrative review. Rev Bras Ter Intensiva. 2018 Mar;30(1):86-97. doi: 10.5935/0103-507x.20180015. PMID: 29742220; PMCID: PMC5885236.
[2]Management of the Artificial Airway
Richard D Branson, Dina Gomaa, Dario Rodriquez Respiratory Care Jun 2014, 59 (6) 974-990
[3]俞蕾蕾,胡嘉乐,郝桂华,阮洪.成人患者人工气道内吸引临床实践指南的内容分析研究[J].华西医学,2014,29(10):1922-1926.
[4]董晨.气管切开患者气道湿化方法的相关研究[D].导师：胡雪慧;张美霞.,2017.
[5]姚欢,张静萍,乔国瑾,刘明,周谊霞.根据痰液黏稠度设定气道湿化温度对气管切开机械通气的影响[J].贵阳医学院报, 2016,41(02): 242 -245.
来源：知行肺康复