切口感染后，外科医生必掌握的 8 种处理方法

外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，本文将介绍切口感染的处理措施。

分类和诊断
切口感染是一种临床诊断。症状包括切口部位局部发红、硬结、发热和疼痛，可能发生脓性切口渗出和切口裂开。一些患者会出现感染的全身性证据，如发热和白细胞增多。
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切口浅部组织感染
手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
1. 切口浅部组织有化脓性液体。
2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
3. 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
1. 针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
2. 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
3. 感染的烧伤创面，及溶痂的二、三度烧伤创面。
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切口深部组织感染
无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
1. 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
2. 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
3. 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
4. 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；
注意：坏死性筋膜炎可能是最严重的切口感染，可以致死，是一种外科急症。特征为大量洗碗水样渗出，暗色易碎的皮下组织，以及苍白、失活的筋膜。
治疗
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检查
剪断缝线或拆除皮肤钉，打开切口并仔细检查，明确感染范围；如果深部组织感染，可使用血管钳探查。
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冲洗
手术伤口可能有感染性渗出物、坏死的肌肉或筋膜。这些物质会刺激产生异常的金属蛋白酶，并消耗愈合所需的局部物质，从而妨碍伤口愈合。液体冲洗对减少细菌负荷和去除松散的异物非常重要。
对于高度感染的切口可使用装有生理盐水的注射器进行加压冲洗，以去除松散的坏死组织、渗出物和血凝块。注意：进行冲洗时首选生理盐水，因其为等渗溶液，不会干扰正常愈合过程
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清创
使用手术刀或剪刀进行机械清创，去除失活组织和积聚的碎屑。应切除所有异物和失活的组织，因其可延迟伤口合并导致感染。部分严重坏死伤口可能需要连续清创，以恢复最佳的伤口愈合环境，一旦清除坏死组织且出现肉芽组织，可停止清创。
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填充
伴较大死腔的伤口需要填塞以减少生理性死腔、吸收渗出物/ 血清肿以及降低感染风险。
传统的填充方法是使用生理盐水浸湿纱布，将其填入切口中，用干纱布层覆盖其上。在取出纱布（最好在变干前）时，一并清除坏死组织，这也是一种清创方式。然而，一旦无需清创，应将纱布换为对生长中的肉芽组织和新生上皮细胞创伤性更小的填塞材料。敷料更换可能要求多达一日 3 次，持续至切口表面大部分被肉芽组织覆盖。
纱布敷料的缺点是移除敷料时可能会同时移除正在生长的肉芽组织，造成再次损伤。因此，当所有坏死组织已去除、肉芽组织出现时，应停用这种敷料。有条件可使用泡沫、藻酸盐、水凝胶等敷料制成伤口的形状，有助于伤口填充。
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敷料
保持伤口湿润非常重要，切口液体含有助于表皮细胞再生和促进自溶性清创的组织生长因子，因此伤口愈合的不同阶段需要不同敷料。临床医生应考虑引流水平湿度平衡，相对湿润的创面床明确有利于愈合，而过度湿润则有害，会导致浸渍。理想的伤口敷料在保持适当湿度的同时，吸走多余的引流液。
一旦清除坏死组织且切口开始长出肉芽组织，敷料更换可一日 1 次或隔日 1 次，以免干扰愈合过程。
敷料选择原则：
①清创阶段使用水凝胶敷料；
②肉芽形成阶段使用低粘性、保湿敷料；
③上皮形成阶段使用低粘性敷料。根据保水能力可将敷料可分为开放式、半开放式和半闭合式。
1. 开放式敷料主要包括纱布，通常将纱布用生理盐水浸湿后再放到伤口中。更厚的吸收垫覆盖在纱布敷料之上。处理较大伤口时，可使用自粘胶帯将大块敷料固定在适当的位置。
不鼓励使用干纱布敷料。湿润的纱布敷料可用于填充较大软组织缺损，直至可以闭合或覆盖伤口。纱布敷料价格便宜，但常需频繁更换。
2. 半开放式敷料通常包括凡士林油、石蜡油或其他油膏漫渍的细孔纱布。在上述浸有油膏的细纱布（第 1 层）上面覆盖吸水纱布和吸收垫（第 2 层），最后使用胶带或其他粘合方法固定（第 3 层）。
半开放式敷料的优点是费用很低、使用简易；主要缺点是不能维持充分湿润的伤口环境，也不能良好控制渗出。
3. 各种半闭合式敷料的闭合性、吸收能力、贴合性和抑菌活性各异。此处介绍藻酸盐类和水胶体类两类。藻酸盐敷料止血作用增强，能用于填充伤口；
大多能用生理盐水沖洗掉，从而尽量減少更换时的疼痛，且这种敷料可以几天才更換一次。水胶体敷料的胶质成分可吸收渗出物，形成湿润的环境，细菌和碎屑也能被吸收，且在更换敷料可被轻柔去除不引起疼痛。
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负压切口治疗
处理有较大死腔的伤口时，可采用负压创面治疗替代纱布敷料。负压可减少过多的液体积聚，且可逐渐缩小较大的复杂切口。还有助于保护患者皮肤免受频繁更换敷料的刺激，因为该方法仅每 3-5 日更换 1 次敷料。
参见前期介绍过的如何自制负压吸引教程（如何自己制作负压引流装置？这里有一份图文教程送给你）。
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抗生素使用
是否需抗生素治疗取于感染的范围、是否存在全身性表现，以及患者合并症，如免疫功能受损、糖尿病和长期使用类固醇。
对于已打开的浅表性切口感染，通常可不使用抗生素进行处理。局部用药物（如聚维酮碘、次氯酸钠、过氧化）相比引流和清创并无优势，而且由于其对成纤维细胞具有毒性，会妨得切口愈合，应避免使用。
对于更严重的感染（通过感染扩散至邻近组织或出现全身性表现证实），应使用广谱抗生素开始经验性治疗，所选抗生素应覆盖皮肤的革兰阳性球菌及手术部位的预期菌群。
根据患者的临床反应及可获得的革兰染色、切口培养和药敏试验结果指导确定性抗生素治疗。然而，切口拭子培养经常发现多种微生物生长，导致难以区分细菌定植与真正的感染。
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延期缝合
小伤口可使用二期愈合，指将伤口有意保持开放，经过一段时间，肉芽组织填充伤口，最终上皮形成。这一过程中不采用外部手段将皮肤边缘对合。
组织缺损较多的伤口，一旦感染清除且肉芽组织明显可见，可二期缝合切口，缩短愈合时间。缝合可在局部麻醉下，最好在肉芽组织开始形成（后且切口开始收缩前进行缝合。
排版：刘海洋
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