经典——金匮要略（四）、温病学

要点二

“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”

【原文】妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。（5）

【原文阐释】

本条论述肝脾不和的妊娠腹痛治法。妇人妊娠，小腹拘急，绵绵作痛，临床还可见急躁易怒，身体浮肿，胃纳欠佳。主要因妊娠妇人血虚肝郁，脾虚湿停，所致肝脾不和之妊娠腹痛。胎为孕妇气血所养，若孕妇素体气血不足，常因血养胎而不藏于肝则肝气不舒，气养胎而使脾不运则湿浊内生，肝脾不和，血虚湿生，则气血运行不畅。故治以当归芍药散养血柔肝，补脾利湿，最终达到调和肝脾的目的。当归芍药散组成：当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻。

【经义索隐】

临床诊治无关乎腹痛的性质，主要在于其肝脾失调，气滞血瘀湿阻的病机。而当归芍药散临床主治：一是肝虚血少；二是脾虚湿阻。本方中川芎为血中气药，因此治疗妊娠病虽效用佳，但用量须小。方中其他药物疗效正如《金匮方歌括》所言“凡怀妊腹痛，多属血虚，而血生自中气。中者，土也，土过燥不生物，故以芎、归、芍药滋润之；土过湿亦不生物，故以苓、术、泽泻渗之。燥湿得宜，则中气治而血盛，痛则自止”。

细目十六  妇人产后病脉证治第二十一

要点一

“问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……亡津液，胃燥，故大便难。”

【原文】问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。（1）

【原文阐释】

本条论述新产妇人三大病证及病机。新产妇人好发三大病：痉病、郁冒、大便难，因新产妇人本就耗血伤津，气血不足，复感风邪，化燥伤阴，筋脉失于濡养，易中风，好发痉病；而产后血虚多汗，腠理开泄，自体阳气虚故感寒，寒邪闭表，阳郁上冲，胃失和降则郁冒，临床表现为：郁闷不舒，但头汗出，呕而不能食，脉微弱；血虚津亏，肠道失于濡养则大便干燥，难以排出。

 

【经义索隐】

产后痉病、郁冒、大便难虽临床表现各不相同，但其追本潮源，病机均为血虚津亏。因此治疗上都应养血护津。且临床上应注意区别郁冒与产后血晕的关系。

细目十七  妇人杂病脉证并治第二十二

要点一

“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

【原文】妇人咽中如有炙脔，半夏厚补汤主之。（5）

【原文阐释】

本条论述妇人情志疾病梅核气的证治。妇人因情志不舒，郁而化火，炼液成痰，阻于咽喉，故自觉咽喉中有异物，不影响饮食，且因其病机临床可伴有脘腹胀闷，食少纳呆，脾气暴躁等症状。以半夏厚朴汤理气解郁，化痰散结的功效治之。方中半夏、厚朴俱能化痰开结，下气降逆，用做主药；辅以茯苓渗利以祛痰，生姜降逆气化痰结；更用芳香轻畅的干苏叶利气解郁。诸药同用，使气郁得解，痰结得开，则咽中舒畅。

【经义索隐】

梅核气表现为以咽中异物梗塞感，咯之不出，吞之不下为主症，但饮食及吞咽正常。临床上本病患者常伴随精神抑郁等精神类症状。且以情志不畅，气滞痰凝为主要病机表现。

要点二

“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。

【原文】妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。（6）

【原文阐释】

本条论述脏躁的证治。脏躁是由于七情郁而化火，火耗气伤血，肝体阴而用阳，进而肝血虚则不藏魂，心血虚则不养神。宜以甘麦大枣汤甘润缓急，养血安神。方中用小麦能养心健脾益肝，兼以安神定志，甘草、大枣味甘健脾补土，并能缓急止燥。三药合用，共奏补益心脾，缓急安神之功。

【经义索隐】

脏躁以情志不宁、悲伤欲哭为主症，身体疲乏为兼症。甘润“滋脏气而止其燥也”，故治疗脏躁当用甘润之品。临床上该方可用于治疗女性更年期综合征或精神情志类疾病。

第四单元  温病学

细目一  温热论

要点一

“温邪上受，首先犯肺……若论治法则与伤寒大异也。

【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。

【原文阐释】

本条文阐述了温病的致病因素、感邪途径、首发病位以及传变趋势，并说明温病与伤寒治法的区别。

“温邪”指出了温病的致病因素；“上受”是指温邪从口鼻而人侵犯人体；“首先犯肺”是指温病的首发病位为肺卫。因肺居上焦，开窍于鼻，外合皮毛，与卫气相通，故温邪初犯首先表现肺卫表热证候。

卫气营血是反映温邪表里浅深的标志。温邪由肺卫传至气分，由浅人深，称为“顺传”，此时病情较轻。如温邪不由浅至深顺传，而由肺卫直接内陷心包，称为“逆传”，此时病情较重，病势凶险。“肺主气属卫”是指肺主一身之人气，与卫气相通，故卫气分病变主要与肺相关；“心主血属营”是指营血由心所主，周行全身以营养机体，故营血分病变主要与心相关。这种按卫气营血来分析温病病变的浅深和发展阶段的方法，成为温病的辨证纲领之一。

温病与伤寒虽同属外感热病，均有由表入里、由浅入深的传变规律，但两者的具体治法有很大差异。温病以卫气营血辨证，伤寒以六经辨证。温病之温邪易耗伤阴液，故温病用药重视养阴生津；伤寒之寒邪易损伤阳气，故用药重视顾护阳气。

【经义索隐】

叶天士在本条文中明确提出了温病的致病因素为“温邪”，并根据《内经》中关于卫气营血生成的先后、部位的浅深、病理生理特点等理论，引申发挥创立了反映温病病变浅深轻重的卫气营血辨证方法，形成了一套完整的有别于伤寒的辨证理论体系。

要点二

“盖伤寒之邪留恋在表……势必孤矣。”

【原文】盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡子之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。

【原文阐释】

本条阐述了伤寒与温病传变特点的差异，并提出温邪在表的治法，及其夹风、夹湿的不同用药特点。伤寒是由于寒邪侵袭人体，寒为阴邪，易伤阳气，初起呈表寒证候，然后化热人里，传变速度较慢；温病是由于温邪侵袭人体，温热为阳邪，易伤阴津，初起即见表热证候，传变迅速。温邪侵犯肺卫，此时温邪在表，宜用辛凉轻剂治疗。如温邪在表夹有风邪，可在辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡等辛凉散风之药，使风从外解，即所谓“透风于热外”，风不与热相搏，则热易解；如温邪在表夹有湿邪，可在辛凉轻剂中加芦根、滑石等淡渗利湿之药，使湿从下泄，即所谓“渗湿于热下”，湿不与热相搏，则热易清。

【经义索隐】

本条文指出了伤寒与温病传变特点的区别。一般而言，伤寒容易”留恋在表”，温邪容易“热变最速”，但应注意的是临床上不可一概而论。伤寒也能传变迅速而直中三阴，而温邪如夹湿也可留恋气分而传变缓慢。

要点三

“不尔，风挟温热而燥生……以此为辨。”

【原文】不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。

【原文阐释】

本条文阐述了温热夹风和夹湿的不同病机和证候特点，以及温热夹湿与伤寒的鉴别。

温热夹风时，温热和风皆属阳邪，两阳相合，耗劫津液而不能上荣清窍，故称“两阳相劫”，可见口鼻咽等清窍干燥症状。湿与温热相互搏结谓之“浊邪”，蒸灼上焦，蒙蔽清窍，故称“浊邪害清”，可见鼻塞、耳聋、头昏目胀，甚至昏聩等清窍壅塞的症状。

温热夹湿与伤寒初起证候相似，但可根据两者不同的传变特点加以鉴别。伤寒初起寒邪留恋在表，然后化热人里，经六经传变，随着传变过程其证候性质也随之改变，故称“伤寒多有变证”。因湿性黏腻，温热与湿邪缠绵交蒸于中焦，上蒙下流，弥漫三焦，相对而言传变较慢，故称“在一经不移”。

【经义索隐】

本条文中叶天士将温热夹风的病机特点概括为“两阳相劫”，证候特点概括为“清窍必干”，实际上阴液耗损也是温病重要的共性病机。温热夹湿的病机特点为“浊邪害清”，证候特点为“清窍壅塞'，叶天士以“清窍”的“干”和“塞”来区分温热夹风与夹湿。但临床上应注意的是，清窍干燥的原因不仅限于阴液耗损，如水湿内停、阳气衰微、瘀血内阻等均可导致津液不能上荣而致燥。另外，出现“清窍壅塞”也不仅限于湿邪为患，温邪犯肺也可导致鼻窍闭塞。温热所致者多伴燥咳、口渴、脉数等症，湿温所致者多伴胸闷、呕恶，不渴或渴不多饮，苔腻、脉濡等症。

要点四

'前言辛凉散风……急急透斑为要。”

【原文】前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。

【原文阐释】

本条文主要阐述温邪内传营血分的证治。

温邪在表时，夹风则辛凉散风，夹湿则甘淡驱湿，如病情没得到缓解，可能表明温邪将要内传营血分。心主血属营，热人营分必会耗劫营阴，营热内扰，故见“心神不安，夜甚无寐”。营血同行脉中，营分受热，热窜血络，故见“斑点隐隐”。此时治宜清热凉血透邪为主，不能再按邪在卫气分时的治法，只用透风渗湿之类药物。从风热陷人者，宜用犀角、竹叶等药物清营凉血透热；从湿热陷人者，宜凉血清热方配犀角、花露等药物清泄芳化。若热毒壅盛内结，可见烦躁、大便不通，宜凉血清热方中加人金汁以加强清热凉血解毒之功。对于老年人或素体虚寒者，可用人中黄取代金汁。邪热入营但见斑点隐隐，表明邪热有外透之势，可用清热凉血透邪之法使营热随斑点外透，即所谓“急急透斑为要”。

【经义索隐】

关于热入营分的治法，应灵活理解叶天士所提出的“撤去气药”。此处并非指完全不能用治疗气分证的药物，因后文所列竹叶、花露等皆属气分药，而是强调应该将治疗的重心转到清营泄热透邪方面。叶天士所说“透斑”是指用清热解毒、凉血透邪之法透达热邪，促使营热随班外透，而不是用升散提透之法。