JAMA：你的这些医疗行为 或许正在伤害小宝宝
近年来，尽管已经意识到，并积极采取行动来解决过度医疗问题，过度医疗仍然普遍存在。解决过度医疗问题，尚有很多不足之处。为了更好的引导临床医生减少过度医疗，需要建立强有力的证据基础。
最近的一项调查显示，在美国，约20%医疗为非必须。对商业索赔数据的分析发现，对于通常不会改善健康的20项服务，10%～14%的儿童至少接受了其中1项。儿童是一个家庭的未来和希望，1%的疏忽都可能100%的毁灭一个家庭。为此，2019年2月，发表在《JAMA Pediatr.》的一篇综述，盘点了2018年的儿童过度医疗行为。
在该综述中，研究人员对MEDLINE进行了结构化检索，对选择的高影响因子期刊目录人工进行审查，从而识别出2017年发表的与儿童过度医疗相关的原始研究。文献按3个标准从低到高评分：方法学质量、潜在危害程度、潜在危害的患者数。
本综述的评分最高的文章列举了强化治疗安全性降低的例子，包括癌症、阑尾炎、急性呼吸道感染、择期麻醉；也提供了一些需要谨慎的例子，干预措施虽合理但不完全了解潜在危害，包括偏头痛的药物治疗、早产儿补充二十二碳六烯酸、重症患儿严格控制血糖、膀胱输尿管反流儿童预防性使用抗生素。具体如下：
因急腹痛而急诊就诊的儿童，1%～8%诊断为急性阑尾炎。这些儿童通常接受阑尾切除术，伴有侵入性手术和全麻的风险。几项涉及成年患者的研究表明，非手术抗生素治疗非复杂性阑尾炎或安全有效。
本综述强调，对于非复杂性阑尾炎，抗生素治疗可作为初始治疗策略，这种方法能降低与手术和全麻相关风险。
阿米替林和托吡酯常用于预防儿童偏头痛，但缺乏这一适应症有效的证据。
本综述强调，上述这两种最常用的儿童偏头痛预防药物，并不比安慰剂更有效。对偏头痛儿童更多进行非药物治疗，可减少严重不良反应的危害。
由于儿童尿路感染与肾脏瘢痕形成有关，因此提倡预防性使用抗生素降低复发性尿路感染风险，防止发生长期肾脏损害。
本综述强调，虽然预防性抗生素预防复发性尿路感染中度有效，但本综述中总结的数据并不支持可预防肾脏瘢痕。因预防1次感染所需治疗人数较多、担忧对抗菌药物耐药和其他药物相关副作用，应该阻止尿路感染后常规预防性使用抗生素。此外，尿路感染与肾脏瘢痕形成之间是否存在因果关系，人们提出了质疑。
抗生素是儿童最常处方的药物，常用于中耳炎、鼻窦炎或咽炎。理论上，对抗新出现的抗性病原体广谱抗生素有更多益处，因此目前广谱抗生素使用日益广泛，如阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素和大环内酯类。
本综述强调，窄谱抗生素（如青霉素、阿莫西林）应成为急性中耳炎、急性鼻窦炎和A组链球菌性咽炎的基础抗生素治疗。广谱抗生素不但不会带来额外治疗益处，还可能增加不良事件风险。
儿童癌症的治愈率已经显著增加，但也与治疗引发的继发性恶性肿瘤增加有关。因此，过去几年已经对治疗方案进行修改，以减轻迟发危害，同时仍提供治愈性治疗。
本综述强调，在儿童癌症治疗中，减少有效但有毒药物的暴露，能降低治疗的长期危害，包括激发恶性肿瘤的风险。对于所有儿科医生来说，都应该清楚：应该努力限制医疗危害，即使是有效、挽救生命的干预措施。
接受麻醉的儿童，常见围手术期呼吸道不良事件（PRAE），并且婴儿年龄组风险最大。与使用气管插管相比，使用喉罩通气已经显示能降低PRAE的发生率，但既往研究要么排除、要么没有报告纳入的婴儿数量。
本综述强调，在进行全麻的婴儿中，与使用气管插管相比，使用喉罩通气能降低严重不良事件的风险，包括喉痉挛和支气管痉挛。大量接受全麻进行小手术的患儿，可以使用喉罩通气而不是更具侵袭性的气管插管。
表面活性剂给药可改善新生儿重症监护病房中呼吸窘迫综合征早产儿的预后。尽管通常在气管插管后给予表面活性剂，但越来越多的证据表明，通过细导管给药可能更好，无需气管插管。
本综述强调，表面活性剂微创给药，应是不需要插管和机械通气的早产儿的首选。尚需更长时间的随访，来评估神经发育结局的差异。
研究显示，成人重症患者强化控制血糖可增加死亡风险。既往在儿童中进行的多中心研究，主要为接受心脏手术的患儿，也没有显示严格血糖控制有获益。但缺乏对患有严重疾病和其他疾病儿童严格控制血糖的研究。
本综述强调，在治疗危重和高血糖儿童时，严格控制血糖并未显示出获益，并且增加严重低血糖和医疗相关感染风险。临床医生可以安全地使用较高的血糖控制目标（150～180 mg / dL）进行血糖控制，从而避免胰岛素过度治疗的不良影响。
二十二碳六烯酸（DHA）是正常生长和神经发育的必需成份，也是婴儿配方食品的常见添加剂。由于早产儿的DHA水平较低，观察性数据表明，补充或能改善神经发育和减少支气管肺发育不良，因此专家建议为早产儿提供更高剂量的DHA。
本综述强调，小于29周胎龄出生的早产儿肠内补充DHA，不会降低支气管肺发育不良的风险，反而有可能增加。应重新评估为极早产儿提供高水平DHA补充剂的建议。
广泛传播和关注过度医疗，需谨慎传递信息和依据强有力的证据。如果临床医生认为信息不复杂，且与他们的观念相符，并且对患者有益，将更有可能重新考虑或为过度使用的干预措施。
本文呈现了2017年的高质量原始研究，有助于帮助临床医生认识到有可能的过度医疗。
最后，愿所有的孩子，都能在父母和全社会的呵护下，健康快乐地长大！
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：）
原文链接：JAMA Pediatr. 2019 Feb 18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30776069