『名医经验』仝小林教授应用乌梅丸验案二则
中国中医科学院仝小林教授善用经方，活用经方，以经方之理与经方之法为基础，在临床上不断总结，形成了临床扩大经方应用的新思路，即病、证、症三者结合的诊疗思路与现代药理学的成果相融合[I-2]。临床上应用乌梅丸颇有心得，凡病机符合寒热错杂，虚实并存者，均可随证加减，调整药物刚柔比例，药量大小，异病同治，现撷取其使用乌梅丸为基础方治疗糖尿病及甲状腺相关疾病验案二则，以供同道参考。
1糖尿病
患者，女性，62岁，2006年9月21日初诊。2003年体检空腹血糖(FBG)：6．19 mmol／L，2006年查FBG-8．1 mmol／L，糖化血红蛋白(HbAlC)：7．9％；血糖(GLU)：O h为9．2 mmol／L，1 h为16．6 mmol／L，2 h为20．5 mmol／L。后服用二甲双胍。刻下症：目赤，唇起疱疹，饭后胃有灼热感，大便不爽，夜间下肢发凉，双足跟痛，怕冷，舌稍胖，有裂纹，舌下络脉粗。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴：中医辨证：寒热错杂证；治法：清上温下，交通阴阳；给予乌梅丸加减：乌梅15 g、黄连30 g、黄柏30 g、党参15 g、当归12 g、干姜6g黄芩15g鸡血藤30 g，28剂，水煎服。
2006年10月19日，服上方1个月，夜间下肢发凉、双足跟痛、畏寒减轻，胃部不适感减轻，偶有胃胀，周身皮肤发痒，纳眠可。FBG：7．3 mmol／L， 2 h PG：9 mmol／L，HbAlC：6．2％，B超：轻度脂肪肝，超声心动：主动脉硬化，舌稍胖、苔白、底瘀，脉偏沉，略弦滑数。上方加黑顺片30 g、生姜3片，枳实15 g、炒白术15 g、苦参15 g，28剂，水煎服。
2006年11月16日复诊，仍周身皮肤发痒，纳眠可，夜尿无，大便调。未服用降糖药。血糖：FBG：6．3 mmol／L，2 h PG：8．3 mmol／L，舌稍胖，苔厚，底瘀，脉偏沉略弦。2006年9月21日方改黄连为45 g，加山茱萸30g、葛根45g、肉桂15g，制水丸，9g次，3次／d。此后服水丸1年，缓缓图之，复诊病情无大的波动。
按：患者患消渴数年，中满郁而发热，灼伤阴津，体内早有虚热，故见“上热”表现；患者下焦有寒，故见夜间下肢发凉、双足跟痛、畏寒，治疗重在寒热并治，交通阴阳。选用乌梅丸治疗，体现“症一证一病”相结合的思路。患者下肢发凉、足跟痛为“厥”，而阴阳之气不相顺接，郁热于内，则胃有灼热感；从证候分析，与本例患者上热下寒、虚实夹杂的病机相吻合。根据仝教授提出的糖尿病“苦酸制甜”、“辛开苦降”的治疗方法，乌梅丸酸、苦、甘、辛同用，首诊时使用乌梅、黄连、黄柏、党参、当归、干姜，取乌梅丸之意，其中乌梅生津止渴、酸涩敛阴，黄连、黄柏苦寒清热，三药合用，是“苦酸制甜”的组合。二诊时，加入辛热之淡附片，合干姜、党参补中下焦阳气之虚；患者偶腹胀，遂加枳实、炒白术，是治疗胃脘部胀满的常用组合；患者皮肤瘙痒，加入苦参以清利湿热止痒。三诊，患者不适症状大部分消失，在原方的基础上加山茱萸、肉桂阴阳双补，给予水丸，缓缓图之。
2甲状腺结节术后
患者，女性，45岁，2009年9月30日初诊。主诉：甲状腺结节术后15年，15年前体检于北大医院查出：甲状腺结节，接受甲状腺切除术后出现甲减，服优甲乐治疗，效果一般。刻下症：偶干左侧颈部不适，下肢痒胀，将下肢抬高后减轻，头晕，耳鸣，左侧明显，畏寒，怕热，自汗，乏力，健忘。近日脱发明显，纳可，入睡难，易醒，大便干，排出不畅。舌暗底瘀、苔中后腐，脉沉弦略滑。既往史：子宫肌瘤切除术后。西医诊断：甲状腺结节术后：中医诊断：瘿瘤；辨证为寒热错杂证；治法：清上温下，交通阴阳；处方：乌梅丸加减：乌梅15 g、西洋参6 g、附子15 g、黄连15 g、黄柏30 g、肉苁蓉30 g、熟地黄30 g、生姜3片。28剂，水煎服。
2009年11月18日二诊，服上方1个月，畏寒、怕热、自汗症状减轻40％，大便日行二三次，不干，头晕消失。偶有左侧颈部不适，下肢痒胀感，耳鸣，乏力，健忘，睡眠时好时坏。2005年查血管B超示：双下肢深静脉瓣功能不全。舌脉：舌暗斑、底瘀，脉沉略弦滑。前方加五味子30 g、附子30 g，28剂，水煎服。为巩固疗效，以基础方加减3个月，诸症皆除。随访1年无复发。
按：根据患者怕热、大便干结辨为热，根据畏寒、甲状腺结节术后甲减辨为虚寒；根据自汗、乏力、头晕、耳鸣、健忘辨为气血亏虚；根据舌、脉及下肢痒胀、数年前甲状腺结节及子宫切除的病史可辨为有痰瘀交结的实邪，故以乌梅丸清热生津、温阳通脉，兼益气血。此患者有甲状腺结节史、子宫肌瘤史。仝教授认为，中年女性易出现临床常见的“三联征”，乌梅丸由于其配伍精专，可调理肝、脾、肾三脏，调和阴阳。首诊时以乌梅丸为基础方，以西洋参易人参增其滋阴清热之力，加肉苁蓉、熟地黄可填补肾精肾髓，双补阴阳。二诊时，患者诸症减轻，故守方继进，增强淡附片温阳之力，加入五味子加强其敛肝、止汗的功效。临床收效良好。
3体会
乌梅丸本为《伤寒论》中治疗蛔厥、下利的名方，后世医家根据组方特点，将其扩大应用。临床上凡病机符合寒热错杂、虚实并存者，均可根据疾病特点加减用药。应用乌梅丸的指征性症状为：心烦口苦，胃脘灼热，或呕吐、下利，手足及下肢冷甚，舌苔白或白中带腻，或白中带黄，舌下络脉瘀闭，脉弦，在肝经循行部位有相应症状。这些成果用于临床，是实现症、证、病结合的关键之一，同时也实现了从理论到临床的回归。