并非所有呼吸机循环后的呼吸都是反向触发！？ / 开普饭

Enjoy breathing

我们饶有兴趣地阅读了Shimatani及其同事的文章，其中作者试图描述急性呼吸窘迫综合征儿童患者中反向触发(RT)的频率及其相关的危险因素。作者进行了一项艰巨的工作，分析了36例患者的患者-呼吸机同步。他们的主要结论是RT在该人群中非常普遍，因为在41.6%的患者中观察到RT，在25%的病例中与呼吸堆叠相关。这一发现相当令人惊讶，因为之前仅在儿童中报告了1例RT。

我们完全同意，在他们的系列中，患者-呼吸机不同步非常频繁，与之前的研究结果一致。然而，我们尊重地不同意本研究中RT的诊断，因此不同意其患病率。正如Akoumianaki及其同事最初描述的，RT的概念意味着患者的努力是由呼吸机触发的，患者的呼吸驱动由呼吸机频率控制。很难区分患者的自主呼吸与呼吸机触发的呼吸。为了进行区分，提出了重要标准：RT呼吸应按照稳定和重复的模式进行，神经呼吸时间和相位差的变异性（通过变异系数评估）最小，应至少进行五次机械/患者用力比固定的呼吸（1:1、1:2或1:3）。

Shimatani及其同事没有使用这些判别标准。所有患者在开始吹进气后发生的呼吸被定义为RT呼吸，由于没有与该现象的规律性和可预测性相关的标准（见在线补充资料中的表E1），他们观察到一名患者具有明显的RT重复模式（1:1），这是一个有价值且重要的结果，因为儿科对RT的描述很少。然而，没有证据表明在剩下的14名患者中观察到的“RT”呼吸确实是由呼吸机触发的。在这些患者中没有观察到规律性的模式，这与最近的成人研究相矛盾，在这些研究中，缺乏确定的模式是非常罕见的，或者只是被定义为排除在外。

除了具有1:1夹带模式的患者外，我们的解释是，在呼吸机周期开始后观察到的大多数异步呼吸不是RT，而是反映了严重的患者-呼吸机不同步，呼吸机和患者速率之间完全“分离”。这在他们的图3中得到了很好的说明，其中患者B表现出有规律的自主呼吸。第1次和第6次呼吸（被认为是RT）似乎很可能不是由呼吸机触发的，而是偶然发生的。在没有令人信服的呼吸机夹带证明的情况下，我们认为这种类型的异步事件应该被归类为“过早触发”或完全去同步化（完全不同步）。

这种区别是否重要？正如Shimatani及其同事所指出的，在潮气量增加的呼吸堆叠病例中，存在通气诱导肺损伤的理论风险。我们完全同意检测这些事件是原始的，无论是否被视为RT呼吸。然而，我们认为保持严格的定义和区分RT和其他类型的不同步至关重要，因为病理生理学和管理可能不同。根据患者呼吸努力度或创新通气模式（如神经调节辅助通气）调整呼吸机设置可显著改善严重不同步，而RT的管理尚不明确。观察患者对延长呼气保持的反应有助于区分RT发作和简单的异步努力。

《回答：并非所有呼吸机循环后的呼吸都是反向触发》

我们感谢Dr. Levy及其同事对我们的反向触发(RT)定义提出争论，认为RT呼吸的发生应使神经呼吸时间和相位差的变异性最小，机械/患者努力比固定（1:1、1:2或1:3）。我们同意RT应包括稳定相位差，但我们不认为在RT定义中应使用机械/患者努力的固定模式。

首先，在大多数以前的报告中，使用辅助/控制(AC)，呼吸输送和循环模式固定。这更有可能产生具有可预测夹带模式的RT。然而，RT在AC中仍然可能是不规则的，因为反向呼吸导致不完全呼气、空气滞留或双循环。最近在成人患者中进行的一项研究使用了与我们相似的RT定义，使用膈肌电活动确认患者努力。尽管这些成人患者主要接受AC，但并不总是存在一致的夹带模式，近90%的患者至少有几次RT呼吸，RT发生在2-8%的呼吸中。虽然不是定义的要求，但没有明确夹带模式的RT呼吸具有稳定的相位角（机器充气时间和患者努力之间的差异），这将反驳它们是呼吸机的“过早触发”。

在我们的研究中，使用了同步间歇指令通气压力控制-压力支持(SIMV PC-PS)，其中时间循环呼吸（压力控制）与流量循环呼吸（压力支持）混合，这可能导致更不规则的RT模式。对于夹带模式“不一致”的患者，RT呼吸的相位角在变异系数较低的患者体内几乎总是恒定的。尽管RT患者间的总体中位相位角为20～140，但患者内RT呼吸间相位角的中位变异系数为20.2（四分位间距，13.6-25.1）。这表明RT患者在肺充气后呼吸努力的时间具有内部一致性和最小变异性。

此外，1:1 夹带的 RT 的中位潮气量 (VT) 为 9 ml/kg，不一致的 RT 的 VT 为 8.9 ml/kg，没有 RT 的 VT 为 6.0 ml/kg。1:1 夹带的 RT 在神经呼吸频率和设定的呼吸机频率之间的中位数差异为每分钟 0 次呼吸 (bpm)，不一致的 RT 为 5.3 bpm，无 RT 为 13.5 bpm。似乎具有“不一致”模式的 RT 的风险因素与具有一致模式的 RT 非常相似。

我们还认为，设定呼吸机通气率是理解为什么RT并不总是具有一致夹带的一个重要因素。我们最近有病例出现持续夹带并改变呼吸频率的RT。图1A1来自一名2岁儿童，使用SIMV PC-PS，设定呼吸机频率为21，RT为1:1，夹带正相位角为48 。在将呼吸机频率降低到15（图1A2）后，他继续呼吸21 bpm，无RT，负相位角为216 。RT通过降低呼吸机频率而被取消。图1B1所示为一名2岁女孩，1:1夹带，相位角为68，持续双循环。有趣的是，降低呼吸机速率并没有完全消除RT，但它确实将其从1:1的夹带模式转变为不规则夹带模式（图1B2）。24小时后，她仍有不规则的RT呼吸，但她的RT呼吸相位角仍与前一天相似，为64（图1B3）。很难证明，当我们可以通过操纵呼吸机速率将1:1夹带的RT转换为不规则模式的RT时，不规则模式的RT并不代表RT。然而，就其复杂的生理学而言，我们无法完全消除RT。

重要的是，不规则RT可引起呼吸堆叠和膈肌离心收缩与肌创伤的危害，这使得对RT有明确的定义以制定有针对性的治疗策略变得非常重要。考虑到影响呼吸夹带的变量众多，并且有和无一致夹带的患者之间RT的风险因素相似，这些定义不应强制要求一致的呼吸夹带模式，因为影响这一模式的变量很多，并且RT的风险因素在有和没有一致夹带的患者之间是相似的。然而，重要的是确保呼吸机吹气后患者努力时间的稳定相位关系，以将呼吸标记为RT，并且可能需要RT呼吸内相位角的低变化系数。