监测呼吸值，如呼吸频率、分钟通气量、呼吸力和呼吸困难，在急性护理中很常见。有证据表明，对这些值的准确监测和解释可导致对即将发生的呼吸衰竭的早期识别和治疗。尽管有这样的证据，一些数值，比如呼吸频率，在临床上被低估了。呼吸频率的低估是复杂的，需要多方面的方法，包括教育和改进技术，以重建其临床潜力。关于如何最有效和最有效地监测其他呼吸值，如无创性分钟容积和呼吸力，还有许多问题。随着技术的不断进步以及对呼吸生理学的理解，临床医生能够将基本的临床评估技能和技术结合起来，提高患者的安全性和预后。生命体征评估在几乎所有临床领域都很常见。虽然生命体征很重要，但临床上却常常被忽视、缺乏证据或低估。尤其是呼吸频率（f），据报道在临床上被低估了。这是值得关注的，因为f是临床恶化的早期指标，通常先于其他生命体征的变化，如血压下降。然而，监测病人的呼吸状态不仅仅局限于f。无创分钟通气量监测可提供潮气量的信息，可能是更好的通气状态指标。呼吸和呼吸困难的监测工作使临床医生能够应用特定的治疗策略来克服每种方法的增加。本文旨在进一步关注与f评估和记录不佳有关的问题。此外，还研究了改善f监测的方法。还介绍了其他监视的参数，例如分钟通气，呼吸功和呼吸困难。成年患者的正常f为12-20次呼吸/分钟，可随体力活动和睡眠增加而正常变化。在疾病的背景下，f增加(即呼吸急促，定义为f > 20次呼吸/分钟)可能表明如缺氧、疼痛、心功能不全或代谢紊乱如乳酸性酸中毒。f降低(即呼吸迟缓，定义为f < 12次/分钟)可能表明神经系统抑制或更严重的缺氧情况。有相当多的证据表明f异常可作为临床恶化的早期指标。1993年，Fieselmann等人进行了一项回顾性病例对照研究，比较了经历心肺骤停的受试者(n = 59) 72小时的生命体征与未经历心肺骤停的受试者72小时的骤停前生命体征。他们报告说，在对年龄和性别进行控制时，f是心肺骤停的显著预测因子(P < .001)。他们还发现f > 27呼吸/分钟是心肺骤停的一个预测因子。有趣的是，心率和血压并不是心肺骤停的预测因素。2003年，Subbe等人试图评估一个改良的早期预警评分，包括收缩压、心率、f、温度和神经系统评分。他们注意到，在有临床恶化风险的受试者中，f的变化比心率和血压的变化要大得多。此外，他们指出，他们的数据表明，f是识别高危患者的最佳鉴别器。Goldhill等人在他们的研究中注意到与f范围相关的死亡率:f值为25-29次/分钟的受试者中，21%死亡;f呼吸次数为30-34次/分钟的受试者中有28%死亡;呼吸f >= 35 /min的受试者中有41%死亡。2008年，Cretikos等人强调f是一个很大程度上被忽视的生命体征。他们指出，当时的证据表明，在成年患者中，呼吸频率>20次/分钟表示生病，而f>24次/分钟则表明病情严重。尽管如此，在医学教科书和其他临床培训中并没有强调f监测。他们总结说，f是一种记录不佳的生命体征，f升高是诸如心脏骤停等事件的一个强有力的、明确的指标。他们还补充说，脉搏血氧测定法不能取代f测量法，工作人员应接受f重要性的教育，医院应鼓励对f变化作出适当反应。2010年，对594名成年急诊患者进行了医疗记录审计。随机抽取这些笔记，研究作者记录f是否由临床医生记录，以及受试者急诊就诊期间的受试者状况。注意到只有29％的时间记录了f。话虽如此，但在大多数有呼吸系统疾病的受试者中，都有f被记录下来。具体来说，有91％出现呼吸急促的受试者的f被记录下来。其他条件下f文档的百分比较低。例如，胸痛和腹痛分别降低到63％（n¼53）和31％（n¼74）。作者正确地注意到了f文档中的这种变化，因为引起腹痛的状况可能导致f的变化。2014年，Ansell等人报告了一项定性研究的结果，该研究调查了护理实践的监测和记录f。他们对来自新西兰3家不同医院的10名病房护士进行了半结构化电话访谈。尽管只有10名护士，但这项研究提供了有趣的见解，说明了为什么f可能不受监控或没有文件记录。结果指出，时间压力、工作中断和临床判断是f未被评估或记录的原因。值得注意的是，f仍然是主要手工评估的唯一生命体征，造成时间压力和一致性问题。令人不安的是，也有建议认为，与其他指标相比，f不被视为主要的评估工具。作者认为这可能是由于缺乏对呼吸生理学的了解。由于结果的规模和范围较小，因此必须谨慎地解释这些结果，但它们确实可以洞悉护士和其他临床医生每天在床边面对的时间压力和其他临床责任。Flenady等人试图解释为什么急诊科护士经常不能评估或记录f评估。他们值得注意的是，尽管f异常是临床恶化的一个良好指标，但f是一个缺乏证据的生命体征。采用经典的扎根理论方法，他们分析了从澳大利亚79名急诊科护士收集的定性数据。他们发现，和其他的研究一样，急诊室的f评估要么没有，要么记录错误。他们还报告说，尽管有明显证据表明f异常表明临床病情恶化，急诊科护士仍有理由不对其进行适当评估或记录。他们指出，护士知道进行f评估的最佳做法；但是，他们认为这对许多病人来说是不必要的行动。作者将这种行为解释为急诊科护士可能采用的策略，如补偿、最小化和琐碎化。作者认为，补偿行为表明，与患者相处的时间可以更明智地花在评估f以外的任务上。因此，根据他们的理论，行为上的违规行为是由患者受益于其他任务而不是由组织要求的任务来合理化的。护士基本上不相信如果f被准确评估和记录，病人的结果会有所不同，这就简单地解释了最小化行为。最后，琐碎化可以解释为，最后，琐碎的事可以解释为当患者时间有限时需要偷工减料。此外，由于其他病人的敏锐度，甚至急诊科的社会规范，评估行为在急诊科可能被认为是微不足道的。Flenady等人建议组织评估如何向员工提供教育。他们指出，提供教育的方式应考虑到不同的人的因素和工作场所的文化。考虑到这些因素，可能会对实践的变化和坚持循证实践产生积极影响。似乎f作为生命体征通常被低估，目前还不清楚为什么这可能是真的，但对呼吸生理、时间限制、工作负荷等原因的了解还不清楚起到了一定的作用。正如Flenady等人所报告的，f不仅由于各种原因而被省略，而且在许多情况下也被错误地记录下来。其他人也注意到了f测量的不精确性。2005年，Lovett等人指出，在急诊科的分诊设置中，f的记录常常不准确。在他们的研究中，无论是分诊护士还是经胸阻抗容积描记仪都没有使用标准的60秒观察法进行的f测量准确。Mukkamala等人计算了他们医院60秒的f值，并将结果与病人图表中报告的护理值进行了比较。值得注意的是，护士报告的时间约为50%（467人中的234人），而研究小组报告的时间约为3%（469人中的13人）。在他们的研究中，记录的分布总体上没有显示出统计学上的差异（P＜0.105）；然而，作者指出了潜在的临床重要性。他们指出，f的错误记录可能会延迟对脓毒症等疾病的早期识别。2013年，Semler等人试图评估住院、非ICU患者f记录的准确性。在为期一天的由住院医师领导的前瞻性观察研究中，他们对来自6个不同学术中心的记录和直接观察到的生命体征进行了研究，共收集了368名受试者的生命体征。直接观测值的中值f为16次/min（四分位数范围14-20次/min），记录值的中值f为18次/min（四分位数范围18-20次/min）。每分钟2次呼吸的中位数差异具有统计学意义（P<0.001）。有趣的是，18或20次呼吸/min的f占记录值的大多数（71.8%），但这些值实际上只在13%的时间内被观察到。作者的结论是，医院记录的f实际上可能比直接观察到的要高，并且可能记录为18-20次呼吸/分钟。Philip等人使用2种不同的评估技术评估了医生所做的评估。在他们的研究中，医师被要求观看描绘不同f值的视频，并进行现场评估（即，通过不超过12 s的时间对患者进行评估来评估f）或正式评估（例如，将f计入30 s和然后乘以2，或计数一整分钟）。使用现场评估，只有48％的临床医生正确地确定了f。使用正式评估，81％的临床医生正确地确定了f。与使用缓呼吸（f¼6次呼吸/分钟）相比，使用任何一种方法，临床医生都能够更准确地识别呼吸急促（f¼72次呼吸/分钟）。作者指出，这两种方法都具有很高的不准确性，但是正式评估是更好的方法。在54名参与者中，有52％表示他们在临床实践中使用现场评估。关于医学记录中f文件的准确性，其中0％的人报告f一直都是准确的。只有20％的人说他们在大多数时间里都认为是正确的。大多数（72％）报告称他们有时认为f在图表中是准确的。一小部分（7％）认为它永远都不准确。f不准确的重要性不能被夸大，也不能被忽略，因为有可能是呼吸急促或呼吸缓慢没有得到临床观察和适当的记录。这可能会延误对可能导致可预防死亡的严重情况的及时反应。尽管对这一问题的原因有各种解释，但仍难以找到有意义的解决办法。监测f的方法主要有两种：一种是由临床医生手动计算f，另一种是由仪器连续测量f。当手动f完成时，应该计算一整分钟。理想情况下，患者不会意识到正在进行f评估，以避免f、呼吸模式和深度的有意识变化。f评估的耗时性（即计算一整分钟）被认为是临床医生寻求替代方法来完成这项任务的原因。因此，Takayama等人评估了两种快速检查方法，并将它们与标准接受的计算f的方法进行了一整分钟的比较（图1）。其中一种快速检测方法是简单地计数f 15s，计数乘以4（即15s四倍法），另一种方法是一种新的计数f的方法，即计算一次呼吸所需的时间，将60除以一次呼吸所需的时间（即呼吸时间测量）。研究人员报告说，与标准的1分钟计数相比，15秒四倍法始终高估了f。呼吸时间测量方法与标准的1分钟计数有更好的一致性。尽管有了这一有趣的发现，并且有可能在临床环境中进行进一步的研究和使用，作者指出，在呼吸异常的情况下，这种方法可能不是一个很好的替代1分钟法的方法模式。未来旨在寻找可靠的快速检查方法的研究当然是有必要的。在对快速检查方法了解更多之前，临床医生需要继续利用1分钟的f评估和技术来提供更准确的f评估。
技术增强了临床医生连续监测f和呼吸模式的能力。呼出二氧化碳（CO 2）技术（即二氧化碳图/二氧化碳测定法）是常用的，在气管内导管确认，气道移位检测和呼吸抑制监测中具有临床价值。实际上，该技术已被美国麻醉学会，美国呼吸护理协会，联合委员会和美国心脏协会等组织在实践准则和标准中认可。呼出的CO 2可以通过多种方式进行测量，包括通过呼吸回路或使用旨在捕获呼出的CO 2的鼻插管设备进行非侵入式测量（图2）。呼出的CO 2可以数字方式显示（如P ETCO 2，潮气末CO 2的分压），而图形显示为被称为二氧化碳图的CO 2波形（图3）。同时显示数字f。
图2.专门为从口腔和鼻孔捕获呼出的二氧化碳而设计的插管示例。
图3。二氧化碳分压图显示动脉血二氧化碳分压和呼出末二氧化碳分压的差异。呼出的二氧化碳可以为临床医生提供监测f的可靠方法，并且可以提供与呼吸功能障碍或抑郁有关的有价值的信息。相比单独使用脉搏血氧仪，呼出二氧化碳监测的主要价值在于可以提供更完整的呼吸状态图。脉搏血氧饱和度提供有关患者氧合状态的重要信息，但不提供与呼吸功能有关的信息。与视觉评估和脉搏血氧仪相比，连续呼出二氧化碳监测对早期发现通气损害更有效。还有一些问题。最近对急诊室在镇静和镇痛过程中使用二氧化碳分析法的回顾显示，它不会导致临床重要事件（例如缺氧或需要气道干预）的显着减少。这需要进一步的研究，尤其是在高危患者中，因为二氧化碳描记器填补了仅由脉搏血氧饱和度和呼吸评估所留下的诊断空白。尽管呼出的二氧化碳对临床医生来说相对容易使用，但是存在患者依从性的一些问题。在一项旨在促进使用呼出二氧化碳监测可能存在阿片类药物引起的呼吸抑制风险的患者的研究中，Carlisle指出，大多数护士（92％）同意或强烈同意警报会在患者睡觉时将其唤醒。此外，有65％的护士同意或强烈同意患者经常拒绝佩戴套管装置。监测呼出的二氧化碳对于检测f和呼吸模式的变化非常有价值，这些变化可能预示着呼吸功能障碍。它被广泛推荐用于评价和评估通气，并提高患者的安全性。一般来说，在临床环境中，二氧化碳图/二氧化碳测定仪易于使用。尽管如此，许多问题仍然存在，比如患者选择、患者坚持和临床医生培训。临床医生必须接受培训，了解技术、正常值和异常值、波形和趋势信息。用于检测呼出的二氧化碳的套管可能会刺激患者，尤其是如果他们不了解监测和安全性方面的价值。因此，患者的依从性是一个非常值得关注的问题。如果患者觉得不舒服，可以很容易地移除或移动设备。其他设计用来监测f的装置已经被引入作为呼出二氧化碳监测的替代方案。已经引入了声学f监测器，作为在各种临床环境中连续监测f的方法。这些设备利用位于脖子上的传感器来检测在吸入和呼气过程中产生的咽部呼气的气流。通常，与呼出二氧化碳监测相比，这些设备非常有效。在对较新的声学技术与二氧化碳描记法进行比较的第一项研究中，Mimoz等人报告说，在拔管后的手术对象中评估f值与二氧化碳描记法具有很好的相关性。Ramsay等人也报告了声波监测在术后个体中是有效的。在他们的研究中，与二氧化碳描记法相比，声学监测器在检测f方面更准确，更精确。然而，研究结果不大，临床重要性尚不清楚。最近的研究也证明了声f监测的潜在用处。对于在静脉麻醉下进行牙科手术的受试者，Ouchi等人注意到声学f与二氧化碳造影术相比是有用的。然而，他们指出，当使用牙科空气涡轮机时，这项技术可能会受到限制。与心电图得出的f相比，声学监测可为不稳定创伤患者提供更多临床有用的信息。2019年，Ishikawa等人在一份病例报告中报告，在一名最近接受甲状腺切除术的患者中发现f突变(例如，从8次呼吸/分钟到30次呼吸/分钟)。患者随后因术后出血导致血肿而接受插管和手术治疗。作者指出，声学f监测可以早期发现术后呼吸并发症。与支持使用声学f监测的总体阳性研究相反，McGrath等人指出，虽然声学f监测可以增强术后患者的脉搏血氧监测系统，但该技术可能不会增加对临床恶化的显著检测。他们还报告说，坚持使用该设备的比例只有57%，拒绝率为22.7%。
来源：RESPIRATORY CARE JUNE 2020 VOL 65 NO 6
