《伤寒论》第四十三条解密

《伤寒论》第四十三条原文：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

一，文意。太阳病：太阳经层面的外感病。前条已述及，太阳病简要的包括伤寒、风、温、湿、燥五种，若加上复合病邪则更多，不能一一列举；但是，本案属哪一种呢？从下文“下之”治法可知为太阳伤风病。为什么这样讲呢？因为，“下之”，虽然属错误治法，但当时医家能选用这种治法必定有其可选的症状——大便干燥。从临床上讲，有四种情况可以引起便秘：其一，胃家实，即阳明府热实证；其二，脾家虚，脾虚有阴阳两种，阳虚者土不治水，则水泛行，在上成吐，在下成利，阴虚者血络凝涩，则腹满便秘，即桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤是也；其三，三焦热化，三焦者阴阳交换之所也，三焦热化则会促使小肠吸水过多形成便秘；其四，气虚汗多，汗多则成便秘。前三种内伤导致的外感病显然不是太阳病，只有第四种才是太阳病。就其治法讲，第一种胃家实用承气汤，第二种脾家虚用桂枝加芍药汤，甚者用桂枝加大黄汤，第三种三焦热化用大柴胡汤，均可算下法。唯独第四种不可下。

下之微喘：用下法治疗以后出现轻微喘证。桂枝汤证兼便秘的，是汗多粪燥而成，不可以用下法治疗，下则迫使气降。然病家气虽虚，仍有抗邪之力（表证还在），故气受下药迫使而反逆，逆则肺气不宣而成喘。

表未解故也：（逆则肺气不宣而成喘的原因是什么？），表证没有解除的原因。如果表证解除了，则说明气虚已甚，随下药而虚，则外邪必从太阳经进入太阴经，形成太阴阳虚吐利证，此属四逆辈证也。

桂枝加厚朴杏子汤主之：用桂枝加厚朴杏子汤治疗。桂枝汤专治气虚伤风证，厚朴杏子降气平喘，正和本证病机。

二，诊断意。本案是仲景处理误治病案条。其意有三。其一，临床上处理“太阳病桂枝汤证兼便秘（或者太阳伤风病兼便秘症）”证时，不可将其看为里实证，误用下法。应先用桂枝汤表法解表，表解后仍便秘的，可采用益气润肠法善后处理。其二，如果误投了下药，则变证，是桂枝汤证兼喘证，还是太阴脾家虚证兼腹满证，应仔细辨别，正确用药。建议将本条和279条结合理解。其三，便秘一证，原因有四，上面已述，不可一见便秘就认为是里实证，盲用承气类药；应据脉证详辩。

元阳道人（张敏宁）