麻瑞亭与“下气汤”

黄山市人民医院肿瘤科张徽声
熟悉麻老的同道友好，乃至诸多患者，均知麻老善用“下气汤”，不但常见病，诸多疑难重症，他都是用“下气汤”灵活加减化裁而治愈的。然“下气汤”教科书不载。为探其秘奥，诸多同道，尤其是从学於麻老的徒弟、助手、实习进修人员、全国性三期麻瑞亭医术研究班的二百多名学员，均对此汤进行了一定的研究，见仁见智，发表了一些研究论文，并施之临床，受益颇大。笔者也系研究应用“下气汤”者之一，现将研究应用心得简述於下，以企揭其秘奥之万一，供同道参考，抛砖引玉。
“下气汤”载於黄元御所撰之《四圣心源 卷四》，为气滞而设。其组成为甘草二钱、半夏三钱、茯苓三钱、杏仁三钱(泡，去皮尖)、贝母二钱(去心)、五味子二钱、芍药二钱、橘皮二钱。其功能为“治气滞在胸隔右肋者”，可见此方为肺胃气滞不降，咳嗽胸闷、胃呆脇胀而设，以之清肺气而降浊阴也。通过数十年的临床应用，麻老去其敛肺止咳之五味、橘皮、贝母，加活血疏肝之丹皮、首乌，理气化痰之橘红，化裁为：
云茯苓9克 粉甘草6克 炒抗芍12克 粉丹皮9克 制首乌20克 广橘红9克 炒杏仁9克 法半夏9克
使功能清降肺胃之“下气汤”既能右降肺胃、又能左升肝脾的升清降浊之剂。虽仍名曰：“下气汤”，而其功能主治，显然扩大为既能降浊又能升淸之方剂。所以以之为主方，随证灵活加减化裁，用治绝大部分内伤杂病、疑难重症，疗效卓著，麻老之所以如此化裁，根据如下：
茯苓，功能健脾渗湿，治在脾而助其升。半夏，功能和胃降逆，治在胃而助其降。甘草，功能健脾和胃，治在中土而助其升降。三味和合，共奏调理脾胃、扶助中气之功。
脾为生血之本，胃为化气之源，化源开而气血自充旺畅遂。营与血，本为一物，在脏则曰血，在经则曰营。气与卫，亦为一体，在腑则曰气，在络则曰卫。化源既开，气血充旺，营卫自然畅遂，周流回环，表气秘固，而御外邪之侵犯。
杭芍、丹皮、首乌，左入血分，功能疏肝升陷，活血祛瘀，治在肝而助其升。肝胆互为表里，乙木郁陷则甲木必逆，甲木上逆，化火升炎，三味以活血凉血之功，兼能平相火之升炎。
橘红、杏仁，右归气分，功能淸肺理气，化痰降逆，治在肺而助其降。肺与大肠互为表里，辛金不降则庚金必陷，庚金下陷，大肠气滞，二味以理气润燥之功，兼能调大便之结涩。
八味和合，共奏健脾疏肝、清肺和胃、调和气血阴阳之功，则胃降而善受纳，脾升而善消磨，肝升而血流扬，肺降而气清頋。脾胃冲虚，气血调畅，火自降而水自升，心肾自能交泰，营卫自能秘固，则八风之外感、七情饥饱劳逸之内伤所导致的脏腑气机紊乱诸疾，自然因此方之拨乱反正功能，轻者覆杯而愈，重者渐而康复。药虽平浅无奇，而疗效卓著，乃因此方握中央以驭四旁，复升降而交水火，切当内伤杂病之病机也。深究之，乃因麻老深明内伤杂病，尤其是疑难重症，多因脏腑功能失调，气机紊乱，致使气滞血瘀，火逆而上热，水陷而下寒之至理，唯有首调脾胃，以开化源，疏肝调血，淸肺理气，兼之淸上温下，交通心肾，方能使紊乱之脏腑气机复其正序，而达愈疾之目的。因之此调理之法，理法方药成龙配套，疗效之卓著，乃其自然者也。
医者均知，功能相近或相同的中药甚多，然其往往有所小异，而非尽同，且同一种药物，因产地之不一，炮制之各别，功能也不尽相同。历代医哲，用药均十分考究，既是其医术精湛之一端，也是其疗效卓著之原因也。从麻氏下气汤之用药，可见麻老精熟药性，选药精当，诸凡药物产地、品质、炮制诸事，无不精审考究。
茯苓以云南产者为道地产品，所以选用云茯苓。
甘草以粗壮去皮者为优，名曰粉甘草，乃去皮而呈粉红色者，枯细者无法去皮，所以选用粉甘草。
白芍以杭州产者为道地产品，生者较凉，以酒炒之则其凉性大减，且酒性温串，利於肝血之温升，所以选用炒杭芍。
丹皮以粉红色者为上品，疏利之性较缓，所以选用粉丹皮。
首乌生者性凉而滑大便，蒸制后则凉性大减而润血之性显著，所以选用制首乌。
橘红以广东化州产者为道地产品，所以选用广橘红。
杏仁生用有毒，所以选用炒杏仁。(橘红、杏仁功能化痰顺气，此方用之，并非专为咳嗽吐痰而设，意在清肺顺气，而祛内伤病因脾湿而化生之痰淀。)
清半夏性猛而时有麻口之弊，法半夏性缓而绝不麻口，所以选用法半夏。
其加减化裁时选用之建泽泻、焦白术、炒苍术、生薏仁、炒赤芍、黄芩炭、生地炭、川桂枝、老芎、大熟地、广陈皮、炒枳壳、炒枳实、炒杜仲、川郁金、川黄连、炒元胡、北沙参、绵茵陈、软柴胡、煨生姜、炒乾姜、生龙骨、煆牡蛎、怀山药、焦山栀、炙米壳、赤丹参、甘枸杞等等也然。
麻氏下气汤，可谓是其治疗内伤杂病、疑难重症之基本方，经用此方治疗肝脾不升、肺胃不降所致之胸膈胀闷、纳差胃呆、脇腹胀痛，疗效甚佳，然於气滞血瘀较重、心肾不交、上热下寒、多脏腑气机紊乱等疾，疗效不尽如意，因之原方诸药据脉证改易，对具体的病证，在改易的基础上加入对证之药，组成诸多专用於某证、某病之系列方剂，以应变化万端之疾，而成完璧。此汤改易情况，

概述如下：
若水气为病，如慢性肾炎，肿胀尿涩，应利尿泄湿，则茯苓改猪苓或茯苓皮、猪苓皮。
若脘闷泛酸，或血压偏高，应温胃除酸，顺气降压。粉甘草甘甜，性颇壅滞，令人中满，且甘能助酸，补气升压，於此不宜，则粉甘草改白术。
若肺胃烘热，苔腻口渴，应清降肺，则粉甘草改薏仁。
若气虚面浮，纳差胃寒，血压偏低，应温中补气，扶弱升压，则粉甘草改炙甘草。
若水气病，则粉甘草改建泽泻，伍猪苓而利尿。
若血热脉弦，目赤舌红，应凉血泄热，则炒杭芍改生杭芍或炒赤芍。
若头晕口苦，血压偏髙。脉现寸关大而弦促者，应平胆降火，降压除晕，则粉丹皮改黄芩皮。
若血瘀舌暗，怔忡心悸，脉现寸关大而结代者，应润血复脉，养心止悸，则粉丹皮改生地炭。
黄芩性寒，有“除中”之弊，致使胃寒而不食；内伤杂病，尤其疑难重症，最怕“除中”，化源断绝，所以非胃热善纳，而宜生黄芩泄火者外，概用黄芩炭或炒黄芩，既能收清降相火之功，又免“除中”之弊。
生地性凉寒胃，非血热营瘀，疮疹痈痒，表病而未及里，宜用生地凉血者外，概用生地炭，既能收养心复脉之功，也防“除中”之虞。
若阳虚血寒，肢冷面浮，血压偏低，脉现尺关大而沉弱者，应温经祛寒，暖血升压，则粉丹皮改桂枝。
若中下虚寒，腹冷泄泻，经血紫黑，带下淸稀，慢性肾炎，蛋白漏泄，脉现寸关大而尺沉微者，应温暖肝肾，崇阳固锐，则制首乌改肉桂。
若巅顶刺痛，周身疼痛，月经艰涩不利，应活血化瘀，通经止痛，则制首乌改川芎。
若月经过多，色淡不鲜，崩漏不止，诸般出血，应暖血补虚，温经止漏，则制首乌改当归身。
若盗汗骨蒸，心悸舌红，脉现寸关大而弦细者，应滋阴除蒸，凉血止悸，则销首乌改熟地。
若咳嗽痰少，肺气不淸，应清肺止咳，则广橘红改广陈皮。
若胸盈膈塞，脘脇滞痛，大便头乾或乾结，应破气止痛，利便除满，则广橘红改炒枳壳或炒枳实、鹅枳实、靑皮，兼辑酸缺乏者，则广橘红改佛手或香椽。
若痰多不利，胸膈胀满，应利气消胀，化痰宽胸，偏於胸膈胀满者，则炒杏仁改全瓜蒌，偏於痰涎淸稀者，则炒杏仁改炒蒌仁。
若肺气不降，大便结涩，应顺气润便，则炒杏仁改郁李仁。
若肺胃燥热，消渴饮冷，脉现关寸大而滑促者，应清降肺胃，润燥止渴，则炒杏仁改天花粉。
淸半夏、法半夏，均有堕胎之弊，生半夏非止堕胎，且有毒，丹皮疏利活血，也有堕胎之弊，早期妊娠，反胃呕吐，或胎动不安，有流产、小产史者，应和胃止吐，顺气安胎，则法半夏改姜半夏，以免堕胎之弊。黄芩、白术乃安胎之圣药，改粉丹皮为黄芩炭，改法半夏为炒白术，则更为合宜。
专用於某症、某病之系列方剂，总计一百余个。虽系窥管，难观全豹，然以意推之，可得麻氏下气汤变化之法则及其尤要者也。举其要者如下：
胃脘痛(如胃痉挛、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、川郁金、炒元胡、乌贼骨、炒乾姜、白叩仁。若大便稀软，改制首乌为上肉桂。若苔腻口渴，改炒乾姜为北沙参。若胃酸缺乏，改乌贼骨为焦山楂。若溃疡出血，加三七粉(另包，冲服)。
胆胃病(如胆胃气痛、胆囊炎、胆结石等)。其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、炒枳壳、全瓜蒌、法半夏、川郁金、炒元胡、川拣子、广木香、白叩仁、赤丹参、焦山栀。若肺热苔腻，加北沙参，若关尺脉大，加软柴胡。若大便乾结，加炒大黄。急性胆囊炎，脘脇胀痛难忍，加厚朴以破气消胀，加半支莲以消炎止痛。
肝胃病(如慢性肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水等)，其方为云茯苓、炒白术、炒抗芍、粉丹皮、制首乌、广橘红、炒杏仁、法半夏、川郁金、炒元胡、半支莲、白花蛇舌草、缩砂仁、北沙参。若肝大、硬化，加炙鳖甲、煆牡蛎。若脾大，加苏泽兰。若腹水。改云茯苓为猪苓，改炒白术为建泽泻，加木防已、车前草。若门静脉曲张或吐血便血、改粉丹皮为当归身，加贡阿胶(烊化)。
若眠差心烦，加生龙骨。黄疸(如甲肝)，其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、广陈皮、天花粉、法半夏、川郁金、炒元胡、绵茵陈、北沙参、白叩仁、焦山栀、净连翘。若发热，加软柴胡，若失眠心烦，加生龙骨。若尿黄不利，加炒黄柏。
咳嗽(如支气管炎、肺气肿、支气管扩张等)，其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、全当归、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、前胡、川贝母、炙冬花、北沙参、白叩仁、白茅根。若痰多不利，改广陈皮为广橘红，改炒杏仁为全瓜蒌。若颜面虚胀，改粉甘草为炒白术，改北沙参为炒乾姜。若支气管扩张，吐血，加炒白芨、藕节、三七粉(另包，冲服)。若乾咳无痰，加炙五味。若肾不纳气，大便稀软，脉现寸关大而滑促者，改制首乌为上肉桂，加炒乾姜。
眩晕(如单纯性眩晕、高血压、低血压等)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、黄芩炭、制首乌、广橘红，炒杏仁、法半夏、炒杜仲、川郁金、明天麻、生龙骨、煆牡蛎、白叩仁、焦山栀。若头痛，加双勾藤。若心慌心烦，加柏子仁。若血压高，加代赭石、茺蔚子。若血压低，改炒白术为粉甘草，去煆牡、明天麻。
心悸胸痛(如冠心病、胸痹等)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、生地炭、制首乌、广橘红、全瓜蒌、法半夏、川郁金、炒元胡、柏子仁、北沙参、白叩仁、赤丹参、焦山栀。若血压高，改生地炭为黄芩炭，加双勾藤、生龙骨、煆牡蛎。若失眠心烦，加炒枣仁、生龙骨。若血压低，心动应衣，改炒白术为炙甘草，改全瓜蒌为炒杏仁，改焦山栀为白茅根，加红人参(另煎)、补骨脂。
心悸咳嗽(如肺心病)，其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、生地炭、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、前胡、川贝母、柏子仁、北沙参、白叩仁、赤丹参、白茅根，若咳喘虚汗加山萸肉、炙五味。若咳嗽胸痛，加玉竹。
心悸、历节痛(如风心病)，其方为云茯苓、炒白术、炒杭芍、生地炭、制首乌、广橘红、炒杏仁、法半夏、川郁金、炒元胡、柏子仁、北沙参、白叩仁、赤丹参、鸡血膝、白茅根。若心悸虚汗，血压偏低，加红人参(另煎)。若关节肿痛，加木防已、北防风、路路通。若失眠多梦，加炒枣仁、生龙骨。
心悸气短(如心肌炎)，其方为云茯苓、粉甘草、炒杭芍、生地炭、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、川部金、桂元肉、柏子仁、北沙参、白叩仁、白茅根。若心慌气喘，加西洋参(另煎)。若胸闷咳嗽，加川贝母。若胸痛心慌，加赤丹参。
水气病(如急慢性肾炎、肾病综合症等)，其方为云茯苓、建泽泻、炒杭芍、粉丹皮、上肉桂、广陈皮、炒杏仁、法半夏、炒杜仲、川郁金、车前草、冬葵子、白叩仁、苏泽兰、炒芡实。急性肾炎，尿黄者，改上肉桂为制首乌，加瞿麦、焦山栀。慢性肾炎，肿胀溺涩者，改云茯苓为猪苓，加木防己。若溺赤者，加炒蒲黄，若血压高者，加茺蔚子。若心慌气短者，改粉丹皮为生地炭，加柏子仁。
血虚(如缺铁性贫血、再障、血小板减少性紫癜等)，其方为云茯苓、炙甘草、炒杭芍、生地炭、制首乌、广陈皮、炒杏仁、法半夏、炒杜仲、红人参(另煎〉、柏子仁、北沙参、白叩仁、鹿角胶(烊化)、鸡内金、白茅根。紫癜，改炙甘草为粉甘草，改炒杭芍为炒赤芍，改生地炭为粉丹皮，加紫浮萍，赤丹参，去红人参。若阳虚畏寒，大便稀软，改制首乌为上肉桂，加肉豆叩。若鼻衄、肌衄，加三七粉(另包，冲服)。若尿滴沥不尽或夜尿多，加补骨脂。若眠差梦多，加炒枣仁。若月经量多，紫黑成块，少腹冷胀，加棕榈炭、炒小香。