早读 | 骨质疏松症高骨折与极高骨折风险，规范安全用药策略！
骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，是最常见的骨骼疾病，多见于绝经后女性和老年男性。
骨质疏松性骨折（脆性骨折）是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，常见部位有椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。其是骨质疏松症的严重后果，危险因素包括骨密度降低、高龄、女性、脆性骨折史、髋部骨折家族史、低体质量指数、糖皮质激素治疗史、吸烟、饮酒史，及其他继发性骨质疏松症病因，其他因素还包括身高降低（＞4cm）及驼背。
目前抗骨质疏松症药物主要有基础药物钙剂和维生素D；骨吸收抑制剂双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、RANKL抑制剂；骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物（PTHa）；双重作用机制药物活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锶盐类药物等。那么，高骨折风险与极高骨折风险者，如何选用抗骨质疏松症药物呢？
基于FRAX和骨密度的骨折风险分层和路径（“X”表示风险评估落点）
BMD：骨密度；FRAX：骨折风险预测工具（图片来源于文献）
不同骨折风险的干预策略（“X”表示风险评估落点）
MHT：绝经后激素替代治疗；SERMs：选择性雌激素受体调节剂（图片来源于文献）
（一）低骨折风险者的用药
包括调整生活方式和骨健康基本补充剂，后者包括钙剂和维生素D。绝经期妇女可根据个体情况考虑选择性雌激素受体调节剂及绝经后激素治疗。
尽量避免或少用影响骨代谢的药物如抗凝剂（如肝素）、糖皮质激素、强效利尿剂（如呋塞米等）、质子泵抑制剂（PPI）、芳香化酶抑制剂（阿那曲唑等）、抗病毒药物（利托那韦等蛋白酶抑制剂）、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（如罗格列酮、吡格列酮）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等）、钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素A、他克莫司）、口服抗凝剂（华法林等）、甲状腺激素（过量）、促性腺激素释放激素类似物（如戈那瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林）、铝剂(抑酸剂)、避孕剂（如醋酸甲羟孕酮）等。
（二）高骨折风险者的用药
对高骨折风险者的治疗，除低骨折风险者的防治措施外，还需预防跌倒的发生风险，治疗药物选择双膦酸盐类药物或其他骨吸收抑制剂。
《骨质疏松症高骨折风险患者的识别与防治策略》（2020年）中指出，高骨折风险者，尤其需关注脆性骨折史者，2019年ENDO指南推荐双膦酸盐类药物作为高危者的初始治疗选择。
因双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限，且使用超过5年，可能会增加罕见不良反应的风险，故使用双膦酸盐类药物治疗3-5年后，重新评估骨折风险，评估后，高风险者继续使用双膦酸盐类药物治疗，中低骨折风险者可进入“双膦酸盐类药物假期”；推荐地舒单抗作为高骨折风险绝经后女性的替代初始治疗选择；接受地舒单抗治疗者在5-10年后需重新评估骨折风险，高骨折风险者需继续地舒单抗或根据个体情况换用其他抗骨质疏松症药物治疗。
高骨折风险并发深静脉血栓低风险，不适用双膦酸盐类药物或地舒单抗或乳腺癌高风险者，推荐选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬）；高骨折风险者60岁以下或绝经10年内，不适用双膦酸盐类药物或地舒单抗且无乳腺癌风险者，根据个体情况可考虑绝经后激素替代治疗。
骨吸收抑制剂
降钙素类药物可明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。鲑降钙素连续使用时间一般不超过3 个月。
（三）极高骨折风险者的用药
《骨质疏松症高骨折风险患者的识别与防治策略》（2020年）中指出，国际指南推荐，在治疗极高骨折风险者时，与骨吸收抑制剂治疗相比，应优先选用骨形成促进剂，因其降低骨折的风险作用更强，起效更快。对极高骨折风险或多发性骨折者应起始骨形成促进剂的治疗，如甲状旁腺激素类似物和甲状旁腺激素相关蛋白类似物特立帕肽或阿巴拉肽，或即将上市的硬骨抑素抗体，疗程可持续12-24个月以降低再发骨折风险。
《糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识》（2019年）中指出，来自骨细胞的硬骨抑素能通过抑制Wnt-LRP5/6信号途径，抑制骨形成。硬骨抑素（sclerostin）单抗已成为一种新型抗骨质疏松药物。
《将Sclerostin的中文名词统一为硬骨抑素的建议》（2019年）中指出，2019年4月9日美国FDA批准Sclerostin单克隆抗体Evenity（Ro-mosozumab） 上市，用于治疗绝经后女性伴高骨折风险的骨质疏松症。Evenity成为全球首个获批上市的抗Sclerostin单克隆抗体药物，既能促进骨形成，又能减少骨吸收。
注意一旦停止骨形成促进剂治疗，药物治疗效果即衰减，因此促骨形成疗程结束停药后，可使用骨吸收抑制剂，维持其增加骨密度和降低骨折的作用。
参考文献：
1原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017，10(5):416
2夏维波等.骨质疏松症高骨折风险患者的识别与防治策略[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(6):493-497
3中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南（2021）[J].中华创伤骨科杂志, 2021,23(2):93-101
4 2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(1):13-19
5巴建明,孙启虹.药源性骨质疏松[J].药品评价,2014,11(11):22-25
6刘琛,王育琴.药源性骨质疏松的发病原因、致病药物及防治[J].药物不良反应杂志,2011,13(6):367-369
7绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识[J].中华肿瘤杂志,2015,37(7):554-557
8骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨科杂志,2017,37(1):1-6
9骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(11):803-806
10骨质疏松性骨折围手术期干预指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(5):438-443
11中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018）[J].中国临床医学,2018,25(5):1-10
12骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(5):430-432
13糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(7):535-547
14夏维波等.将Sclerostin的中文名词统一为硬骨抑素的建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(3):211-212
声明：本文为原创内容，作者punoka，仅用于学习交流！