补气要方:四君子汤

编者按：本节是赵洪钧老师新作《方药指迷》第一章（补益要旨）第六节（补气要方）的内容。
第六节 补气要方

本节将介绍四君子汤和补中益气汤。由于单味药和复方的补气作用并无本质区别，故不再讨论补气理论要点。
一、四君子汤（白术汤）
此方又名白术汤，是典型的补气方剂。其中四味药均有补气作用。当然，以人参、白术为主。
今方剂教材谓，此方的功效是：益气补中，健脾养胃。
简言之，教材限定此方只对脾胃有补益作用。
洪钧以为，此说待商。本章第二节讲人参时说过：“人参补五脏六腑，不是只补脾肺，也不是补脾肺心三脏，更不是专门补脾。后人注重人参补脾肺，不过是脾肺（即消化系统和呼吸系统）虚证更常见，因而这方面的经验积累较多而已。”故凡用人参的方剂都是五脏皆补。
教材连人参补肺的作用也不承认，故认识不全面。只是，方中的白术重在补脾，故此方对消化系统的补益作用最强。原名白术汤，可能是最初以白术为君。
此方首见《圣济总录·水肿门·水气遍身肿满》说“治水气，渴，腹胁胀满，白术汤方。”可见，此方最初是治水气遍身肿满的。到《和剂局方》才说到它“温和脾胃”的作用。详情请看脚注。
以下试举本方验案。
案1：发热谵语（龚廷贤医案）
一仆人，五月间病热口渴，唇干谵语。诊其脉细而迟。用四君子加黄芪、当归、芍药、熟附子。进一付热愈甚，狂言狂走。或曰附子差矣。诊其脉如旧，仍增附子进一大服，遂 汗出而热退，脉还四至矣。（《万病回春·发热》卷三）
洪钧按：此系现存用四君子加味治热病的最早记载。加味后颇接近十全大补汤。又加了附子，无疑是大补且热之剂。今人见此证必不敢用此方。四君子原方也会不敢用。即便是伤寒家也很可能用清热之剂。温病家会以为病在气分，必然清热。
我则以为完全可用此方，盖我主张热病初起即可大补。
那么，此病的要害在哪里呢？
关键是“脉细而迟”主虚寒。这样的脉象显然不宜用寒凉药清热，更不宜用白虎汤清热或大承气汤攻下。按伤寒法也没有用白虎或承气的指征。
或问，此证自西医看是什么病呢？
我以为很可能是西医说的肠伤寒。此病的典型表现之一是“相对缓脉”，即脉率与体温不相应——高热时应该脉数。
或再问，如此说来，此证用此方就是最佳选择吗？
此事可以再斟酌。但从效果看用此方的效果不错。
案2：胃脘痛，不耐攻（朱丹溪医案）
一老人，心腹大痛，昏厥，脉洪大，不食，不胜一味攻击之药。用四君，加川归，沉香、麻黄，服愈。（《名医类案·心脾痛》）
洪钧按：心腹大痛应该是气血瘀滞或寒凝夹食积。据此可以使用理气活血消食法，也可以使用槟榔四消丸之类。但年老不耐攻击，于是朱丹溪用了四君子加味。当归、沉香可以理气止痛。但使用麻黄洪钧亦不解何意。脉洪大一般属实。但老人有高血压者常见洪大脉，可以属虚。朱丹溪即按虚证治。一服而愈说明用药无误。
案3：痰喘（陈三农医案）
一人极言痰气作楚，喘急而不能食，遍身作痛，服清气化痰药，无异服水，何也？曰：岂止无益，反受害矣。肥人气居于表，中气必虚，脾弱不能胜湿，气虚不能健运，是以多痰而喘。以四君子加南星、半夏，佐以姜汁，数剂而愈。（《续名医类案·喘》卷十四）
pan >洪钧按：单从气虚脾弱看，四君子补脾，故四君子治此案有效。然而，此案的主证是“痰气作楚，喘急而不能食”。自西医看必是肺心病心衰。
或问，如此说来不是该用小青龙或金匮肾气丸吗？为什么用四君子加味有效？
请读者回头参看人参和小青龙，盖人参亦可纠正心衰。小青龙治此证之理亦请回头参看。
案4：多年泄泻（北山友松医案）
熊野之岩手氏，患泄泻（水泻样下利）已多年。腹胀，颜面不华，体瘦衰弱已极，与诸药不愈。诊脉涩弱，故与四君子汤50余日，后加陈皮、木香，全然奏效。（《临床应用汉方处方解说》）
洪钧按：此案正面使用了四君子益气补中，健脾养胃的作用。或问：此案可否使用参苓白术散或补中益气汤？我认为完全可以。
案5：内伤发热（李中梓医案）
程幼安，食少腹闷，食粥者久之，偶食蒸饼，遂发热作渴，头痛呕逆。或以伤寒治之，或以化食破气之药投之，俱不效，势甚危。诊之曰：脉无停滞之象，诊之软且涩，是脾土大虚之证也。法当以参术理之。众皆不然。李曰：病势已亟，岂容再误。遂以四君子汤加沉香、炮姜与之，数剂而减，一月而安。（《续名医类案·内伤》卷十）
洪钧按：“脾土大虚之证”，故当用四君子。然发热必因为感寒，故此证乃脾虚兼外感风寒。故凡虚人外感，均可用四君子。或问，此证只有脾虚吗？我认为，食少日久，必有全身虚弱，但以脾虚为主。
案6：崩漏（蒋仲方医案）
毛氏妇经来淋沥不已，已经三月。凉血、止血之药服至五六十剂罔效，而口干唇燥愈甚。脉来微涩，询其大便必泻，果然。即以四君子汤加熟附、炮姜、熟地、血余，二剂而止。盖寒客于中，火浮于上，脾虚而不摄血，故淋沥不止也。（《续名医类案·崩漏》卷二十三）
洪钧按：月经淋沥不止并非少见。凡此证属虚无疑。或因劳累，或因恶性精神刺激，或系虚弱体质。故治此证当补。请参看洪钧旧作《医学中西结合录》和《赵洪钧医学真传》中有关医案。蒋氏断此证为脾虚，故用四君子汤加味。
案7：内伤发热伴腹痛胀（岳美中医案）
庄某，女性，患长期低烧症，于7月24日就诊。低烧37.5，脉微数，舌布薄白苔，腹时时胀痛。认为是脾虚之候，以四君子汤加山药与之。一周后复诊，低烧腹胀均减，间旬而两症均愈。
久热不退之症，治之极难见效，低烧在38上下者，也不易治愈。此症多属于脾阴不足，如庄氏之低烧有腹胀痛。予《和剂局方》四君子汤加山药，间旬而两症均愈。（《岳美中中医案集》）
洪钧按：长期低烧比较常见。多数是感冒好转后迁延（治疗不当之故）。凡此证无不属虚且以脾虚为主，故需治以补益。拙案请参看旧作。我一般不照用四君子，而是多用十全大补加味。自然，只要重视补益即可效果良好。此所以岳氏用四君子加味有效。至于岳氏以为此系脾阴不足则待商。洪钧以为，系久病阴阳俱虚而以阳虚为主。
案8：婴儿不食乳（大塚敬节医案）
3个月男婴儿，2周前因不食乳，渐次消瘦。小儿科未确诊何病。腹诊，脐下塌陷且无力。无下利及呕吐。与四君子汤，2~3日食欲增进，吸乳旺盛。（《临床应用汉方处方解说》）
洪钧按：大塚敬节为近代日本著名汉医。此案属虚甚明，且应系脾虚，故四君子效佳。
案9：产后下利，身热神昏（丁叔度医案）
诊一产后病人，神昏不识人，舌苔黑滑，脉洪大，沉取乃空，大便日夜30余行，泻利兼见。神昏舌黑，脉洪大似有热也，然舌黑而滑，脉大而空，下有泻利，身有大热。此乃阴盛格阳。如用白虎及苦寒药，下咽必死。遂立一方，系大剂四君子加黄芪15g、白芍10g、肉桂3g、熟附子3g。
一剂服后泻止多半，表热亦少退，服两剂症又大轻，三剂而神清识人。后又连用甘温、辛热十余剂，热退利止而愈。（《津门医粹》）
洪钧按：案中说理颇详，必然是虚寒重症。由此可知，虚实寒热之辨的重要性，不再按中医说理。那么，自西医看此案是什么病呢？显然是产后痢疾。此病看西医，必用抗生素（无不苦寒）或者再输液。如此，也可能治好。但高热神昏数日，医家必然大动干戈。如大用肾上腺皮质激素，必然误事。丁氏用药一派甘温、辛热，必须心中有数。
案10：小儿低热，日久不退（岳美中医案）
1967年曾有一女孩，6岁，患低烧不退症，半年之久，住某医院3月余，凡西药之退热之剂无不历试，而未能获效，到我院小儿科求诊。我与赵锡武医师同被邀会诊，认为小儿系稚阳之体，多脾阴不足，久热更有所损耗。共商予四君子汤加山药滋脾阴，不数剂而热平。（《岳美中医案集》）
洪钧按：此案与案7略同，不再详细说病理。只是，岳氏以为属于脾阴虚待商。盖假如是阴虚，岂可服用一派甘温之剂。
案11：痔疮脱肛（北山友松医案）
纪州毛利氏，患痔疮已多年，肛门溃烂，时时出脓，恶臭味甚。颜面萎黄，肢体倦怠。诸药试之无效，求治于余。与四君子汤加黄芪、槐角，服及百余剂痊愈。同上之纪州之本间氏，患痔脱肛，疼痛严重，用四君子汤亦痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）
洪钧按：痔疮多年属于久疮，必然属虚。此二案之脱肛又有中气下陷。必须用大补气血，补中升陷之剂。北山氏用四君子加黄芪实为卓识。盖黄芪治久败疮且升中气也。其实，凡补气药均可升举中气，惟黄芪特受重视耳。或问，四君子不补血，我认为加上当归、白芍、熟地等效果更好。
以上不惮烦列举11案不同病种。读者不难从中加深理解补益法的重要性。又可知，四君子不仅仅补脾胃。