行万里路，读万卷书——热结旁流，在中医学范畴是一个特有名词，是诊断学上“真实假虚”的代表，也是治法学上“通因通用”的典型。但在具体临床工作中，特别是中医门诊工作中比较少见。另外，对于门诊工作的中医师而言，缺乏持续观察病情的条件，针对类似病证使用下法时，“中病即止”的度也不好把握。今天与各位同道分享我同学治疗热结旁流案一则，以抛砖引玉！
病例：某日傍晚，甘孜州人民医院外科病房，我同学龚医生值班查房。以“腹胀、腹痛”入院的某床诉近几日“拉肚子”，请值班医生开止泻药。进一步问病史：“拉的东西里面有没有脓，或者血？每次拉的有多少？拉肚子前后有什么不舒服感觉？”答：“每次就拉一点，黄水水，没有脓或者血。拉了等一会儿又想拉，就这样一天十多次。”龚医生看他精神状态挺好，没有脱水或电解质紊乱的表现，不像每天腹泻十余次的人。诊脉觉得不是虚弱脉象，是有力的。直觉这是典型的“热结旁流”，为了印证想法，去翻看了患者近期的腹部CT，发现肠道有高密度影。追问治疗史，有服用蒙脱石散经历，但效果不好，怀疑肠道吸附后的蒙脱石未完全排除。遂处方：生大黄15克 芒硝30克 厚朴15克 枳实15克。1剂 代煎3袋，200毫升每袋。每次1袋，每天3次，得泄则止。仅开1剂，也有投石问路之意。患者第二天早上拿到中药，并开始服药。下午患者再次见到龚医生时，说服用中药后，拉了一次肚子，但不是水样，拉出的有粪球，很多，有一便池之多。然后觉得整个人轻松了，腹痛也没有了，后来也没再拉过肚子。几天后，患者带着水果来感谢龚医生，说吃中药那天以后便没有不舒服了，所以也没有再进一步检查治疗，第二天就办理了出院。王锭按：针对大便次数增多、质地稀溏为主要症状的“腹泻”患者，临床辨证中，虚实判断是第一要务。并且，虚实判断除了单纯的虚和实，还有虚实夹杂、真假虚实。虚实判断的依据，除了中医学特有的脉象、舌象，泻下物的质地和伴随症状也很重要。一般泻下物臭秽酸腐，或夹脓血，或伴随肛门坠胀、灼热者，多是实证；泻下清利，多是虚证；而虚实夹杂证，多是泻下物的质地和伴随症状类似实证，但全身症状偏虚损，或者是病程日久。属于实证的，如痢疾、积食腹泻，可根据湿热蕴结、气滞血瘀、积食等偏重不同，可选用芍药汤、白头翁汤、保和丸等加减化裁。属于虚证的，如飧泄、五更泻，可根据虚损的脏腑和程度不同，可选用七味白术散、参苓白术散、理中汤、附子理中丸、四神丸等加减化裁。虚实夹杂的，如慢性结肠炎，可根据脏腑虚实的偏重、寒热错杂的情况，使用痛泻要方、乌梅丸、十味香薷饮（经验方，香薷饮、四君子、黄连、黄柏、黄芩）等加减化裁。真实假虚的热结旁流，少见，一般用承气类方，中病则止。另外，本例病案患者有使用蒙脱石散经历，这也可能是形成“热结旁流”的原因之一。因此，在治疗腹泻时，对于收涩药的选择应当谨慎。纯实证不用收涩药；纯虚或者虚实夹杂证，一般从收涩力弱者选起，且尽量贴合病机，如脾阳虚选炮姜，肾阳虚选肉豆蔻，挟肠风选荆芥炭，血热选藕节炭，疏泄太选五味子、赤石脂（成分似蒙脱石）等。任叔阳按：此病为典型的中医“热结旁流”之症，即阳明腑实，肠燥屎结而致时泄粪水之症。《温疫论·大便》：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度。宜大承气汤，得结粪而利止；服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜下之。”故临床遇到腹泻患者不能一味止泻，需仔细辨别虚实，望闻问切结合查体综合判断后再下结论，否则必将南辕北辙，疗效迥异。此法为“通因通用”，是中医反治法之一，即以通治通，用通利药治疗因实邪内阻出现通泄症状的真实假虚证。
病例提供：甘孜藏族自治州人民医院 龚洪平
病案整理：丹棱齐乐堂中医诊所 王锭
按语：青白江区中医院 任叔阳
