太湖大学脾胃教研室~便秘按

赖某，男年，81岁，退(离)休人员入院时间:2019年05月09日

主诉：大便排出困难10余年，加重3天。

患者于10余年前无明显诱因后出现大便排出困难，数日一行，质硬颗粒状，量少，上症反复发作且逐渐加重，患者未予重视，期间曾多次因粪嵌顿于急诊灌肠治疗，未予系统治疗。3天前患者便秘较前加重，无法自行解出大便，遂至我院急诊就诊，予灌肠处理，仍未解出大便，为求系统治疗，由急诊收入我科，现由门诊以'便秘查因、粪石嵌顿'收入我病区。入院症见：大便排出费力，3日1次，质干硬颗粒状，量少，不尽感，肛门堵塞感、坠胀疼痛，无腹胀，小便调，舌质红，苔白腻脉弦滑。

既往史：2015年因主动脉瓣狭窄外院行换瓣手术，术中有输血史。多发腔隙性脑梗死病史。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认外伤、其他手术、中毒史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

辅助检查：

1、腰椎生理弯曲变直，椎体顺列正常。腰椎骨质增生，各椎体及附件未见异常信号。腰3/4-腰5/骶1椎间盘T2WI信号减低，腰3/4、腰4/5椎间盘向后膨出，相应水平硬膜囊前缘受压，双侧神经根稍受压。马尾神经形态、分布及信号未见异常。1.腰3/4、腰4/5椎间盘膨出。2.腰椎退行性变。

2、DR上消化道延时腹部摄片（慢传输实验）：考虑横结肠冗长可能，结肠脾曲、降结肠及其以远出现排空障碍，传输时间明显延长，伴有结肠粘膜皱襞缺失或僵硬，请结台临床，建议必要时肠镜检查。

3、克利夫兰（Wexner）便秘评分量表评19分，重度便秘。

中医诊断：便秘-督脉亏虚，少阳火化，湿热入络。

西医诊断：左半结肠慢传输及出口梗阻型便秘，粪石嵌顿，主动脉瓣置换术后，多发腔隙性脑梗死。

处方：

黄芩片10g白芍30g大枣10g炙甘草6g姜半夏15g葛根30g威灵仙30g忍冬藤30g伸筋草30g豨莶草30g薏苡仁30g姜黄10g烫狗脊10g制何首乌20g鸡血藤30g生姜10g当归30g金银花30g瓜蒌20g蚕沙10g白术50g生地黄20g

便秘(constipation)是常见的临床症状，严重影响患者的日常生活和生命质量，部分患者反复就医或滥用泻药。慢性功能性便秘是多种病理生理机制共同作用下发生的，包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍、肠神经系统功能紊乱和骶神经功能障碍等。

骶神经S2-S4发出的副交感神经支配左半结肠的蠕动功能，左半结肠慢传输便秘是神经根性骶神经功能障碍引起，结合腰突症病理变化、解剖特点，基于中医原理，从湿热入络着手，组方从调节腰骶神经病损；抑制自身免疫性炎症，减轻神经根的炎症，促进初级排便中枢恢复，从而达到指挥排便功能。认为脊神经、内脏神经受损及中枢神经调节异常均可影响到“督脉”的功能，故选用强筋壮骨、升阳解肌之药（方中狗脊补肝益肾可治疗脊柱相关疾病，而葛根多用于补充雌激素，上述可引药入肝肾经，有助于补肝肾、壮督脉）。

选用大剂量舒筋行气、活血通络之藤类药，姜黄可疏肝活血，首乌滋水涵木，白芍可柔肝缓急止痛；黄芩汤属于免疫抑制剂，用于调节机体免疫系统；半夏可改善腰椎神经根水肿、缓解关节症状、抑制局部炎症；威灵仙可减少腺体分泌量；薏苡仁，葛根缓痉，减轻肌肉组织对神经的压迫，鸡血藤具有抑制血小板凝集作用；忍冬藤、豨莶草及伸筋草可舒筋活络、利水消肿，有助于缓解腰骶局部压力，减轻疼痛程度；白术促进胃肠道蠕动。Nayloy[1]等首先提出自身免疫学说,他认为,椎间盘组织无血运的封闭组织,从而与循环系统隔绝,失去了与机体免疫系统接触的机会,髓核“非己”成分,一旦纤维环破裂,这种隔绝抗原便作为“非己”成分与机体免疫系统接触引起自身免疫反应,导致骶神经根的慢性炎症。少阳之上，火气治之，炎症发作转出少阳有化火的特点，基于伏邪转出于少阳（肝胆木）。平木就是清少阳之火，同于西医的抑制自身免疫性炎症。上药合用，具有攻补兼使、寒温并用等特点，可补肾升督、清少阳胆火、活血祛风、散寒除湿、通络止痛，改善腰骶神经功能，恢复骶神经初级中枢指挥排便作用。治疗上以西医明确疾诊断，中医“辨病施治为主，辨证论治为辅”。

从六经看本方-----神经免疫调节剂---恢复初级中枢指挥排便

少阳：黄芩、白芍免疫应答/症状

阳明：姜半夏、葛根、薏苡仁解肌，梨状肌压迫神经

太阳：生姜

少阳入络：威灵仙、忍冬藤、伸筋草、豨签草、姜黄湿热入络

太阴：大枣、生姜、炙甘草太阴卫气/免疫

少阴：烫狗脊、制何首乌督脉/正气

入络血分：鸡血藤、姜黄血能载气/免疫

参考文献：

［1］NaylarA.Enzymicandimmunologicalactivityintheinterver-tebraldisc[J].OrthopClinNAm,1975,6:51.

除了中药调节初级排便中枢还有其它方法：