【王付：五脏的寒热虚实，皆可以四逆散合方】

【王付：五脏的寒热虚实，皆可以四逆散合方】

四逆散治疗各种兼夹气郁的疾病上，往往能合方使用。

王付老师这篇文章，很好的总结了各个脏腑兼夹四逆散证时的疾病的合方使用。

方中柴胡疏肝解郁；枳实降泄浊气；芍药补血敛肝，柔肝缓急；甘草益气和中缓急。

柴胡与枳实相须配伍，柴胡理气偏于升举，枳实理气偏于降泄。柴胡与芍药相反相畏配

伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍药收敛肝气；相畏者，芍药制约柴胡疏泄伤正，柴胡制

约芍药收敛留邪。芍药与甘草相使配伍，益气补血，柔肝缓急。柴胡与甘草相反相畏配

伍，甘草益气制约柴胡疏肝伤气。

柴胡与枳实用量比例为1:1，提示疏散与降泄间的用量关系，以治肝郁；

柴胡与芍药用量比例为1:1，提示疏散与收敛间的用量关系，以治肝急；

芍药与甘草用量比例为1:1，提示收敛与益气间的用量关系；

柴胡与甘草用量比例为1:1，提示疏散与益气间的用量关系。

方中用药4味，疏肝药1味如柴胡12g，敛肝药1味如芍药12g，降气药1味如枳实

12g，益气药1味如甘草12g，其用量比例为相等，从用量分析方药主治，病为肝气郁

滞证或肝脾气郁证。

合方

一、气郁证与心病证

心主血，血之运行凭借心气温煦推动；心主神明，神明主内外以固藏统领；肝气通于

心，肝气疏泄条达则心气调和。辨治心病证既可单独存在，又可与气郁并存，无论先起

气郁，还是先因于心，只要病变及症状表现为心病证与气郁证相兼，对此既要治心又要

治郁。

（1）气郁证与心热证

气机郁滞，郁而化热；心为阳脏，阳主温煦，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在

心而演变为心热证。病变及症状表现为气郁证伴有心热证，如心烦，或心痛，失眠，舌

质红，苔薄黄，对此既要治气郁证又要治心热证。

可选用四逆散与栀子豉汤合方：栀子14g，香豉10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，

炙甘草12g，方以栀子豉汤清泻心热，以四逆散调理气机。

（2）气郁证与心阳虚证

心为阳脏，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在心而演变为心阳虚证。

病变及症状表现为气郁证伴有心阳虚证，如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质

淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心阳虚证。

可选用桂枝加附子汤与四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，

枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机。

（3）气郁证与心血虚证

心主血，血主滋养，心血旺则神清气爽；气机郁滞，气不化血，则可演变为心血虚证。

病变及症状表现为气郁证伴有心血虚证，如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄

白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心血虚证。

可选用酸枣仁汤与四逆散合方：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳

实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸枣仁汤养血安神，以四逆散调理气机。

（4）气郁证与心阴虚证

心主血，血可化阴，阴主滋润，心阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热

证。病变及症状表现为气郁证伴有心阴虚证，如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细

数，对此既要治气郁证又要治心阴虚证。

可选用百合地黄汤、芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，生地黄50g，柴胡12g，枳实

12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黄汤和芍药甘草汤滋补心阴，以四逆散调理气

机。

二、气郁证与肝病证

肝主疏泄条达，以气机调畅为用；肝气只宜疏泄，不可郁滞，郁滞则诸病丛生；治肝必

治气，肝气调和则诸病可愈。

（1）气郁证与肝热证

肝为阳脏而体阴，阳化生于阴，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在肝可演变为肝

热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝热证，如情绪急躁，或情绪低落，胁痛，头痛，

目赤，耳肿，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肝热证。

可选用栀子柏皮汤与四逆散合方：栀子15g，黄柏6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，

炙甘草12g，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以四逆散调理气机。

（2）气郁证与肝寒证

肝为阳脏而体阴，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在肝可演变为肝寒

证。病变及症状表现为气郁证伴有肝寒证，如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白，

对此既要治气郁证又要治肝寒证。

可选用吴茱萸汤与四逆散合方：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，柴胡12g，

枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吴茱萸汤温肝散寒，以四逆散调理气机。

（3）气郁证与肝血虚证

肝藏血，血主滋养，肝血旺则神安魂舍；气机郁滞，气不化血，则可演变为肝血虚证。

病变及症状表现为气郁证伴有肝血虚证，如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质

淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肝血虚证。

可选用胶艾汤与四逆散合方：川芎6g，阿胶6g，炙甘草12g，艾叶9g，当归9g，白芍

12g，干地黄18g，柴胡12g，枳实12g，方以胶艾汤滋补肝血，以四逆散调理气机。

（4）气郁证与肝阴虚证

肝体阴而用阳，阴主滋润，肝阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。

病变及症状表现为气郁证伴有肝阴虚证，如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数

证。

可选用百合鸡子黄汤和芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳

实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以四逆散

调理气机。

三、气郁证与脾胃病证

脾气主升，胃气主降，脾升胃降，纳运有常；脾胃失和，气机郁滞，诸病变生。气机郁

滞，脾胃不得升降而郁滞。

（1）气郁证与脾胃郁热证

胃为阳，脾为阴，阴不制阳而为热，或外邪侵袭而化热，邪热在脾胃可演变为脾胃郁热

证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃郁热证，如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙

痛，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治脾胃郁热证。

可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆散合方：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴

12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁

热，以四逆散调理气机。

（2）气郁证与脾胃虚寒证

胃为阳，脾为阴，阳不制阴而为寒，或外邪侵袭而化寒，寒邪在脾胃可演变为脾胃虚寒

证。病变及症状表现为气郁伴有脾胃虚寒证，如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄

白，对此既要治气郁证又要治脾胃虚寒证。

可选用理中丸与四逆散合方：人参9g，白术9g，干姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍

12g，炙甘草12g，方以理中丸温补脾胃，以四逆散调理气机。

（3）气郁证与脾胃气阴两虚证

气虚而不行，阴虚而不滋，病变既有气虚又有阴虚，可演变为脾胃气阴两虚证。病变及

症状表现为气郁证伴有脾胃气阴两虚证，如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五

心烦热，对此既要治气郁证又要治脾胃气阴两虚证。

可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬168g半夏24g，人参9g，粳米9g，生姜9g，柴胡

12g，枳实12g，白芍12g，大枣12枚，炙甘草12g，方以麦门冬汤滋补脾胃气阴，以四

逆散调理气机。

四、气都证与肺病证

肺主气，气主升降；肺气失和，浊气壅滞，升降失司，则可演变为气机郁滞。

（1）气郁证与肺热证

邪热侵袭，或热从内生，热蕴于肺，可演变为肺热证。病变及症状表现为气郁证伴有肺

热证，如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肺热证。

可选用泽漆汤与四逆散合方：半夏12 g，紫参15g，泽漆15g，生姜15g，白前15g，黄

芩、人参、桂枝各9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以泽漆汤清降肺

热，以四逆散调理气机。

（2）气郁证与肺寒证

寒邪侵袭，或寒从内生，寒袭于肺，可演变为肺寒证病变及症状表现为气郁证伴有肺寒

证，如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肺寒证。

可选用小青龙汤与四逆散合方：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子

12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12 g，炙甘草12g，方以小青龙汤温肺散寒，以四逆散

调理气机。

（3）气郁证与肺阴虚证

热病伤肺，阴津被灼，或阴亏于内；又因气机不利，郁而不畅，以此可演变为气郁证与

肺阴虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺阴虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗

汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肺阴虚证。

可选用百合知母汤和百合地黄汤与四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黄50g，柴胡

12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母汤清滋肺阴，以四逆散调理气

机。

（4）气郁证与肺气阴两虚证

气虚无以化阴，或阴虚无以化气，以此可演变为肺气阴两虚；因气郁不化津，又可加剧

阴津亏虚，进而演变为气郁证与肺气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺气阴两

虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肺

气阴两虚证。

可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬16g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，柴

胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麦门冬汤益气滋阴，以四逆散调理气

机。

五、气郁证与肾病证

肾气司阴阳，气能固摄与接纳；气机郁滞，影响肾气接纳，以此可演变为气郁证与肾病

证。

（1）气郁证与肾虚不固证

肾气虚而不固，虚而不运以为郁，以此可演变为气郁证与肾虚不固证，病变及症状表现

为气郁证伴有肾虚不固证，如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软，对此既要

治气郁证又要治肾气不固证。

可选用天雄散与四逆散合方：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，柴胡12g，枳实

12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散温肾固纳，以四逆散调理气机。

（2）气郁证与肾阳虚证

阳虚气弱，虚而生寒，弱而不行，不行生郁，或气机不利而为郁，以此可演变为气郁证

与肾阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肾阳虚证，如遗精滑泄，小便量多，怕冷，

手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肾阳虚证。

可选用茯苓四逆汤与四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人参3g，柴胡12g，

枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆汤温补肾阳，以四逆散调理气机。

（3）气郁证与肾阴虚证

气郁化热而伤阴，则可演变为气郁证与肾阴虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴虚

证，如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肾阴

虚证。

可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与四逆散合方：

（4）气郁证与肾阴阳俱虚证

阴阳俱虚，气机因虚而为郁，或气郁而又伤肾之阴阳，以此可演变为气郁证与肾阴阳俱

虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴阳俱虚证，如腰酸腿软，五心烦热，或手足不

温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肾阴阳俱虚证。

可选用肾气丸与四逆散合方：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡

丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以肾气丸滋

补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机。

医案

（1）围绝经期综合征

曹某，女，51岁，河南郑州人，有2年围绝经期综合征病史，近因病证加重前来诊治，

刻诊：腰酸膝软，两足冰凉，心胸烦热因情绪异常加重，月经量少鲜红，自汗，盗汗，

倦怠乏力，口渴欲饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细；辨为肾阴阳俱虚证与气郁证，治当理

气解郁，滋补阴阳，给予肾气丸与四逆散合方加味：

生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝

3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g，6剂。第1次煎35 min，

第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服。

二诊：腰酸膝软好转，心胸烦热减轻，以前方6剂；

三诊：两足冰凉减轻，出汗减少，以前方6剂；

四诊：口渴基本消除，以前方6剂；

五诊；诸证减轻，以前方6剂之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗

3个月，随访1年，一切尚好。

用方体会：根据腰酸、两足冰凉辨为阳虚，再根据心胸烦热、盗汗辨为阴虚，因倦怠乏

力辨为气虚，又因情绪异常加重辨为气郁，更因月经量少鲜红辨为血热，以此辨为肾阴

阳俱虚与气郁证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机，加水牛角清热

凉血。方药相互为用，以取其效。

（2）病态窦房结综合征

司某，男，63岁，河南郑州人，有10年病态窦房结综合征、心肌缺血病史，近因心悸、

头晕加重前来诊治，刻诊：心悸（脉搏52次/min），胸闷，心痛，头晕目眩，晕厥因情

绪异常诱发，倦怠乏力，怕冷，气短，舌质淡，苔薄白，脉弱；辨为心阳虚证与气郁

证，治当温补心阳，理气解郁，给予桂枝加附子汤与四逆散古方加味：

桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12 g，白芍12g，炙甘草

12g，红参10g，薤白24g，全瓜蒌24g，白酒10mL。6剂，第1次35min，第2次煎

30min，合并药液，每日1剂，每天分3服；

二诊：心悸减轻，以前方6剂；

三诊：胸闷好转，以前方6剂；

四诊：心悸缓解（脉搏56次/min），以前方6剂；

五诊：怕冷基本解除，以前方6剂；

六诊：心悸、胸闷止（脉搏62次/min），以前方6剂。之后，以前方治疗60余剂，诸证

悉除；随访1年，一切尚好。

用方体会：根据心悸、怕冷辨为心阳虚，再根据胸闷、情绪异常诱发辨为气郁，因气

短、脉弱辨为气虚，以此辨为心阳虚弱证与气郁证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以四

逆散调理气机，加红参补益心气，薤白、全瓜蒌宽胸行气通阳，白酒行气理血解郁。方

药相互为用，以取其效。

【四逆散加味治疗经期腹胀】

某女，33岁，农民。月经周期性腹胀6年。6年前在某卫生院行绝育术，术程良

好，术后精神、伤口无不良反应。

但术后第1次月经来潮觉腹胀，后随月经周期性发作，每次为10日左右，自行消

减，服中西药均无效。

先后到某医院检查治疗，均诊为：内分泌功能紊乱，多次住院治疗无效。

症见：腹胀如怀孕8个月，呼吸喘促，面色暗晦，口唇紫绀，双下肢轻度浮肿。有

时突然仆倒，昏迷不醒，但无目上视，口无泛沫，四肢无抽搐，醒后如常人。伴

有头晕，心悸，腰酸，肢倦，纳差。

舌脉：舌淡，苔白，脉弦细。

辨证：肝气郁结，风痰上逆。

治法：舒肝解郁，化湿祛痰。

处方：【四逆散加味】。

柴胡、枳壳、白芍、郁金、法半夏各10克，茯苓15克，炙甘草5克。

3剂，每日1剂，水煎服。

服后腹胀渐消，药已中病，守方再服5剂，腹胀全消。

但仍仆倒2次，乃痰未除。

原方加味：

柴胡、枳壳、白芍、郁金、法半夏各10克，茯苓15克，炙甘草5克，制天南星、僵

蚕各10克，石菖蒲5克。

服药20剂后，仆倒止，仍头晕，心悸。

辨证：心脾两虚。

处方：【归脾汤合陈夏六君汤加减】。

上方调理善后，至今未见复发。

按：

本案因绝育术后思虑过度致情气内伤，气郁不能伸，肝失条达，失其疏泄。足厥

阴肝经之脉循行小腹，肝气郁滞，肝络失和，故腹胀。

肝病及脾，脾失健运，聚湿生痰，肝风挟痰随气上逆，清窍被蒙故仆倒，纳减，

气郁失舒展而呼吸喘促。气郁化火，脏阴受损，营血暗耗，阴虚则虚阳上浮，心

失所养故头晕，心悸。肝肾失调而腰酸。

方用四逆散加味，疏肝行气，调和气血，再加制天南星、僵蚕、石菖蒲祛痰开

窍，使气行胀消，痰化仆止。后用归脾汤合陈夏六君汤加减调补心脾而效。(谢忠

平1994)