【道 | 术】丁素先治疗痤疮经验介绍

痤疮是毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，病情虽轻，但常反复发作，根治困难。丁素先擅长治疗系统性红斑狼疮、复发性毛囊炎、湿疹等皮肤病。丁主任认为，痤疮虽多为热、痰、湿、瘀阻滞而成，治疗如果只局限于清热、除湿、化痰、祛瘀，往往收效较差，治疗时更应结合脏腑进行辨证，才可取得良好疗效。

1.湿热痰瘀为标

六淫之邪蕴结，郁于体内均可为毒，脏腑功能紊乱，阴阳失调，病理产物蕴积亦可为毒，其包含热毒、痰毒、瘀毒、湿毒等，表现形式有两种：一为毒聚，局部红肿热痛，溃烂形成痈疖疮疡；二乃毒郁于肌表，上达颜面形成丘疹、红斑、结节、囊肿等，临床上多表现为痤疮。若热甚，皮损多为红斑丘疹，黑头粉刺，色鲜红；若毒邪以痰湿为主，皮疹为结节，囊肿；若湿热夹瘀，皮损多为暗红色结节，疤痕，病程日久，反复发作。虽湿热痰瘀为痤疮发病机制，但责其根源，皆为脏腑失调，邪气内侵而成。脾失运化，水湿内生，湿郁化热成毒，熏蒸于上；或肝失调达，气机不畅，久郁化火；或肾阴不足，虚火上炎，湿热相合，日久蕴结成瘀，终成毒邪，郁于颜面、胸背而发病，故痤疮虽行于外实则发于内。

2.脏腑失调为本

痤疮之为病多责之于肺、脾、肝、肾四脏。

肺风粉刺不只责于肺经，当患者饮食不节，肥甘厚腻化为湿热郁于脾胃，邪气上犯于肺，加之本就有外邪侵袭，内外相结，皮毛彰之，此乃中焦运化不周，肺胃积热，治疗应清热宣肺，化湿通腑，兼以解毒。

脾主运化，喜燥恶湿，患者偏嗜辛辣油腻，使得脾胃受损，脾运失司，不能上输精微以润养肺卫，使得卫表不顾，易感受六淫邪气；精微不得疏布全身，反为痰而干肺，痰凝于肌表或化热或与外邪搏结上蒸颜面以为疮；脾虚运化无力，痰湿内生，郁久化热，湿热内蕴，发于肌肤而为粉刺、结节、囊肿；痰凝湿热日久不去，又可导致瘀血内生，其病因复杂，病情反复。足阳明胃经循行于头面，脾胃湿热，上炎熏蒸头面、胸背，故相携而发病。

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，气机郁结化火，女子以肝为先天。丁主任认为女性痤疮患者的发病与加重与肝有着紧密联系，月经期前大部分患者会伴有痛经或月经失调，乳房胀痛，皮疹加重。肝郁化火，肝火犯肺，挟湿上蒸于面，郁阻毛窍，湿热凝结，则发为白头、黑头粉刺；肝火犯肺，痰湿郁阻，气血运行不畅，则易发生丘疹、结节；热盛肉腐，化而为脓则发生脓疱、囊肿。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系，下颊里，环唇内。”肝经循行之处皆为痤疮的好发部位。

肾主一身阴阳，水液气化，丁主任提出，近年来，临床中延发性痤疮的发病率逐渐增加，其根本在于肾阴阳天癸平衡失调。肾为脏腑阴阳之根本，通过对肾中阴阳平衡状态的调整，可影响到全身各脏腑的阴阳，当肾阴亏虚时，阴虚火旺，虚火上浮于面，火郁于内而发疹；若肾阴不足，水不涵木，亦可导致肝阴不足，肝失疏泄，气机不畅，脏腑功能紊乱，湿、热、痰、瘀乃生，更易发病；再加之饮食、作息不规律、工作压力大等诱发因素，肺胃火热上蒸头面，血热郁滞，使得病情反复，根治困难。

3.调理脏腑，辨证论治

清肺胃湿热适用于肺胃蕴热证，其皮疹多以红色丘疹、丘疱疹为主，可有少许脓疱，舌红苔黄，脉浮数，选方痤愈汤加减。当皮疹色红、热甚时，可加五花汤；以脓疮和结节为主时，应加白花蛇舌草、虎杖、茵陈、蒲公英等加重其清湿热之功；当在月经前皮损加剧或诱发，其程度往往随月经周期的变化而加重时，予以调理冲任法，加仙茅、淫羊藿、乌药、香附等；当皮疹以色素沉着或疤痕为主，舌暗红苔少，脉细涩，予以活血化瘀，方选桃红四物汤加减。

健脾除湿适用于脾虚为主证，其皮损表现多发于面及或胸背部，皮疹色暗，为结节、囊肿或留有色沉及疤痕，面色晦暗，口淡无味，纳呆腹胀，大便溏泻，倦怠乏力，舌淡嫩，脉细无力。若伴心悸、失眠、健忘等心脾两虚证时，方选归脾汤加减；以气虚为主，则病变多偏于脾虚，治宜补益脾气，方选参苓白术散；若以血虚为主，病变部位多偏于心虚，治宜补养心血，方选养心汤、补心丹等；湿重者，可加泽泻、扁蓄等；若痰凝日久，皮损以结节、囊肿为主，可加陈皮、半夏等；偏热者，可加黄柏、蒲公英、白花蛇舌草；夹有血瘀者，可加红花、莪术；夹有气滞者，可加柴胡、陈皮。

疏肝理脾适用于肝郁脾虚证，面部额头、鼻部散在细小丘疹，颜色暗红，有小脓头，并伴有胁肋胀痛，时轻时重，面红目赤，恼怒、抑郁尤甚，脘腹胀闷不舒，或食少纳呆，腹胀肠鸣，女性患者经前期乳房胀痛，痛经，皮损加重，舌淡胖大或伴有齿痕，脉弦细无力。皮损色红其证兼热，加牡丹皮、凌霄花；纳差，腹胀，泄泻，苔厚腻，加生鸡内金、枳实、薏苡仁、茯苓；脓头较多，湿热明显加夏枯草、白花蛇舌草、野菊花等；结节囊肿较多者加莪术；痒甚加苦参、地肤子等。

肾脏辨证论治多分阴阳，肾阴不足时，当滋水清热，引火归元，其皮损以丘疹脓疱为主，色红，疼痛明显，易出脓，丘疹脓疱常累及胸、背部，常伴有口臭、烦躁、小便黄、大便干、舌红苔黄或黄腻、脉滑或数。方用：六味地黄汤加减，配合金银花、连翘、野菊花等清热解毒药物；阴虚火旺者，加女贞子、旱莲草补益肝肾精血，清除虚热。肾阳虚衰，温化无力，瘀血内停，治疗以补肾通经，活血散结，其皮损多见于两颊及下颌部，细小丘疹，色淡，疼痛或痛不明显，在皮肤存在时间较长，不易化脓。方用：金匮肾气丸加减，畏寒者，加干姜温阳通脉；瘀血者，加鸡血藤行血补血，走守兼备。

4.病案举例

王某，女，19 岁，2014 年8 月6 日初诊。

患者面部毛囊性丘疹2 年，微痒，反复发作，平素便秘，2～3天1行，大便秘结不畅时面部皮疹加重，便后皮疹减轻，月经正常，小便短赤，平素喜吃辣椒及甜食，口渴欲饮。查体：两颊散在较多红色丘疹及少量小脓头，可见黑头粉刺及色沉，舌红、苔白，脉滑数。中医诊断：肺风粉刺。中医辨证：肺胃蕴热，外感毒邪。治法：清肺胃热毒。方药：痤愈汤加减。

荆芥、防风、桔梗、川芎、当归、枳壳、生栀子、野菊花各10 克，金银花、瓜蒌各15克，白芷、白蒺藜(后下)、黄芩、黄连、甘草各6 克。

7 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。外用甲硝唑克林霉素凝胶搽剂，每天1 次。

2014 年8 月13 日二诊：上方服7 剂，症状明显变好，脓头干涸，红色皮疹变化不明显，上方加生地黄12 克，玫瑰花、赤芍各10克，继服7 剂。

2014 年8 月20 日三诊：大便正常，丘疹大部分消退，遗留色沉及脱屑，上方去瓜蒌，再加川芎10克，继续服14剂，基本痊愈。

【按】患者平素喜食辛辣甜食，脾胃湿热蕴结，故小便短赤，口渴欲饮；肠腑不通，湿热蕴结，大肠与肺相表里，故见两颊散在红色丘疹及少量小脓头、黑头粉刺及色沉，选用由枇杷清肺饮加减而来的痤愈汤清其肺胃热毒，方中用金银花、野菊花、黄芩、黄连清热解毒，栀子清三焦火热；瓜蒌润肠通便以泄肠胃实火；川芎、当归养血活血；荆芥、防风、白蒺藜疏风清热；甘草解毒和中。诸药合用便热得清，风得散，疹消而痒止。二诊，皮疹虽有好转，但其红斑赤色仍不减，考虑金银花、野菊花、栀子等药虽为清热要药，但都在卫气之流，然热已深入，故加生地黄以清热生津，滋阴养血；赤芍清热凉血；玫瑰花以散瘀，理气，止痛。三诊，患者大便正常，继而去瓜蒌，加大川芎的用量，增加原方行气祛风消疹的能力。

本文摘自王文欢、丁素先、王红梅《丁素先治疗痤疮经验介绍》，特表致谢！