妙手杏林今天

今天给大家讲四逆散，方子很简单，就四味药，柴胡，枳实，芍药，甘草。

基础用量：甘草(炙)、枳实(破，水渍，炙干)、柴胡、芍药各6g。

四逆散这个方子来自张仲景的《伤寒论》，后世对四逆散的评价很高，认为它是疏肝解郁、调和肝脾的祖方，临床上常用于肝脾不和的所引起的一些病证。

目前临床上常用到的疏肝解郁的方子，也都多数以此方为基础加减运用。

比如柴胡疏肝散，即四逆散加川芎、香附、陈皮。

比如大家很熟悉的逍遥散、逍遥丸，即是四逆散加白术、茯苓、生姜、薄荷。丹栀逍遥丸则是在逍遥散的基础上加了栀子、丹皮。

但说到底，虽然四逆散方子很简单，但事实上它的作用不止这么简单，也不单单用于现在说的肝脾不和等引起的问题。

具体如何？我们回到原点，从《伤寒论》里去解析它的奥妙。

少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

四逆是个什么意思呢？四逆它是指四肢厥冷，也叫手足逆冷，就是说手脚四肢由下而上冷至肘膝。

手脚凉这种情况可能很多人都有，冬天多见，那很多人认为这就是阳虚的问题，那其实不一定，不能见到手脚凉、手脚逆冷就下结论说这是阳虚引起的。为什么？

因为四逆这个症状在很多时候都可以遇到，比如说阳明病，里有大热的时候，它可以有四肢的厥逆，夏天常见的中暑（《伤寒论》里称为太阳中暍）也可以见到人手脚发凉、厥逆。

厥证和四逆在《伤寒论》里面提到很多，这样就不一一列举了，感兴趣的可以自己看一看。

总之，第一步是，我们不能看到这个人手脚逆冷，就说人家是阳虚，这是很草率的。

那我们回到条文来看一下，这句话是说这个人有少阴病的问题，他有津虚，津液不足、稀少了，不足以去维持表面体温，因为它津液少，四肢末梢血液灌注不够，所以发冷，摸起来凉。这是表位的问题。

这种肢厥不是寒邪引起的，而是津液不足，无法温煦引起的，那么张仲景用了芍药甘草汤（芍药、甘草两味药）去补津液，通血脉，解除挛急，处理这个表位肢厥的问题。这是一个少阴法。

那还用了柴胡，柴胡这个药表里兼顾的，咱们这里先按下不说，继续拆解一下这个条文。

但是单单有津虚的问题而已吗？不是的。

后面条文说了一系列或然证，在讲里位的问题，或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。或者有咳嗽的问题，或者有心悸胸闷的问题，或者小便不利，或者腹痛，或者拉肚子伴里急后重，那讲这些症状是为了提示我们什么呢？

这里的或然证，均指向这个人有水证，并且是水热互结，有里热里结的问题。

怎么看出来呢？我们可以来看一下四逆散的组成，柴胡，甘草，枳实，芍药。

我们可以看到里位使用了枳实芍药散，枳实和芍药。这个方子在《金匮要略》的妇人篇里经常被用到。

产后腹痛，法当以枳实芍药散；

产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

产后亡血伤津，这是一个津血亏虚的状态，产后腹痛这是因为津液虚少引起的血痹，并且产生水饮（津液虚少无法推动代谢废物的排出），有里结在。有的人还会有烦满，提示有里热，那遇到这种情况，用枳实芍药散，行气利水，散结清热。

后面还提到枳实芍药散可以主痈脓，这里的痈脓是提示水热的问题。

所以我们可以看到，枳实芍药散的适用证是里热，水饮，水热互结的情况。

再回到前面四逆散条文里提到的这些或然证，或咳。或悸。或小便不利。这都是指水饮的存在。或者腹中痛，是血痹引起的不流通的情况，不通而作痛。或泻痢下重，就是拉肚子、大便稀，但是里急后重，这是水热、水结在里位的情况。这是标准的枳实芍药药证。

那四逆散证里位的问题就用到枳实芍药散去处理。另外，由于里位有水饮和里热，构成少阳病机，那么我们用柴胡去解表和里，表里兼顾，推陈致新。

所以，我们可以总结一下四逆散是一个合方，枳芍+芍甘+柴甘。

四逆散实际上是少阴病与少阳合病，有里热，水饮，水热，结气，虚证，它的病机治法实际是少阴法+少阳法，即芍药甘草汤+柴胡枳实。

进一步来说，四逆散证本身是没有寒热真假的问题，不存在假的阳虚，也不存在真实假虚一说，我们是要通过辨虚实表里寒热去看待它的。