(中医杂谈)失眠与血瘀

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提要:本文论述了中医对失眠的常见论治法,着重论述了王清任 “从血瘀论治失眠”与酸枣仁汤中用“川芎”的关系。总结了失眠即是由于生命状态的“失通”引起的,凡治疗失眠的药剂,均是针对扭转这一状态。 
失眠一症,古已有之。从中医理论肇始的《黄帝内经》,至历朝历代的临证医集,其关于失眠论治的文章实为浩如烟海、洋洋大观。最早论述失眠的机理的,如《灵枢·邪客 》中曰:“今厥气客于五藏六府,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”宏观把握生命活动的动态过程的中华医药,以“辨证求因,审因论治”为诊疗过程的核心,同样受“智者千虑,必有一失”的规律支配。因而,对同一种疾病的病因、病机认识是一个逐步完善的过程。 
此即本文拟对失眠的论治加以历史性论述的原因,以求获得完整的认识。 
一、诸家病因合论 
详考清代以前诸家医书,其中关涉失眠的认识不乏真知灼见。如,明·张介宾《景岳全书·卷十八》中曰:“不寐证虽病有不一,然惟知正邪二字,则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪气者多实证,无邪者皆虚证。”但总观历代关于此症的病因认识在邪气方面多集中于,如食、饮、痰、火、风;正气方面多集中于,如气虚、血虚、心肾不交共八个方面,而言“失眠从血瘀论治者”,清代王清任实为第一人。 
所谓“食”者,即胃不和之病因,而胃不和又导致失眠。《黄帝内经素问·逆调论》中曰:“胃者,六府之海,其气亦下行。阳明逆不得从其道,故不得卧也。”又曰:“胃不和则卧不安”。其治当以半夏、神曲、山楂、茯苓、陈皮之属,荡涤胃中留邪则阴阳自通而始能眠。所谓“饮”者,即卧则喘之病因,而卧则喘又导致失眠。《黄帝内经素问·逆调论》中曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。夫水者,循津液而流也, 肾者,水藏,主津液,主卧与喘也。”明·李中梓《医宗必读·卷十》中曰:“水病者,其本在肾,其末在肺,……,轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术,重者加控涎丹。” 
所谓“痰”者,多为胆气不宁,心气不足之因。明·龚廷贤《万病回春·不寐》中曰: “健忘心悸,怔忡失志,不寐心风,皆从痰涎沃心,以致心气不足。”此当指痰热扰心,其治多从温胆汤、淡竹茹汤、清心莲子饮等。所谓“火”者,即肝火扰动血室,则夜卧不安。明·秦景明《症因脉治·不得卧》中曰:“肝火不得卧之症:胁肋时胀,夜卧常惊,口渴多饮,腹大如怀,小腹季肋牵引作痛,痛连阴器。此肝火不得卧也。”多由恼怒伤肝,肝气郁而化火而致。其治用疏肝散:柴胡、苏梗、青皮、陈皮、芍药、栀子 、钩藤、甘草。所谓“风”者,即胆虚所受之风,而引起各种异常的对外界的感觉。如心颤神惧,如处孤垒,而四面受敌,目无所见,耳无所闻,欲少闭目而不可得。其治法详见于清·陈士铎《辨证录·不寐门》。 
至于,视“失眠”为虚症者更是不可枚举,今仅撷取其要略而已。气虚者,多为心、胆气虚。《灵枢·营卫生会》中曰:“壮者之气血盛,其肌肉润,气道通,荣卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其荣气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不眠。”其症多见心悸怔忡、乏力、神疲懒言,舌淡、脉缓无力等,其治以六君子汤加枣仁、黄芪等。胆气虚,则多惊多惧而夜卧不安,自诉见鬼物来捉,其治当以白芍、远志、菖蒲补益肝胆为主。此条亦见于《辨证录》。 
血虚者,多为心肝血虚。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》中曰:“血气少者属于心,心气虚者,其人多畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。”其治宜选归脾之类。肝藏血,血舍魂。心肝血虚者,多夜梦魂魄飞扬,见诸多奇异可怖之事,宜用龙齿以摄魂安魂。此病多兼见脾胃虚弱,生化无源,面色少华,乏力气短,舌淡,脉细无力。 
明·张介宾《景岳全书·卷十八》中曰:“凡思虑劳倦、惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其至耳。”阴阳不交,此即指心肾不交。如此之人,多昼夜不能寐,心甚烦躁。其治以交泰丸为主。 
二、王清任独重气血,从瘀血论治失眠 
清·王清任《医林改错》所载血府逐瘀汤所治19条症目中,与失眠有关者,即有天亮出汗、夜睡梦多、不眠、小儿夜啼、夜不安5条。兹录部分原文如下:1.因出汗醒,名曰盗汗;竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效,而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两付而汗止。2.夜睡梦多是血瘀。3.夜不安者,将卧则起,坐未稳,又欲睡,一夜无宁刻。重者满床乱滚,此血府血瘀。” 
血府逐瘀汤方: 
当归三钱   生地三钱   桃仁四钱  红花三钱   赤芍二钱   川芎一钱半   柴胡一钱  枳壳二钱   桔梗一钱半   牛膝三钱   甘草二钱 
读罢原文就会被王清任镇定自若、简单明了的气势所折服,其独重“气血”的论治思想和令人拍案的临床疗效更是为人所推崇。然而,问题在于何以王清任独重“气血”,并在理论指导下的实践取得了前所未有的验效?下面就尝试论之。 
就“失眠”一症,前面已经讨论过其病因外感、内伤不一而足。就内伤杂病而言,王清任力排众意而独重血瘀,纵有拘泥之嫌,但其内却蕴涵着深刻的内涵。 
神宜静而易动,血宜畅而易滞。人生浮沉于世,为世事所累首当其冲者为心。《灵枢· 本神》中曰:“所以任物者谓之心。”在人体生命活动过程中,五藏化五气,以生怒、喜、思、悲、恐。《黄帝内经素问·灵兰秘典论》中曰:“心者,君主之官,神明出焉。”可见心的地位在五藏系统中最为重要,为生命过程的动力与主宰。若心神被扰,即牵于事,则火动于中,心火既动,心神则不安,阴阳失和,魂不归肝,入夜何以安眠 ? 
人体常被至微至隐、至小至渺之事及物扰乱“心神静守灵台”的和谐状态,而这种过程的发生却往往为不易察觉的。若正气充盛,不惧于物,不困于事,则生命的自我调节机制可正常地发挥“拔乱反正”的作用;若天性禀赋轻薄,则易日以成疾。此即,善养生者强调“死心以养气,息机以死心”的原因。若神内守于心,则五藏安宁,神清气和,生命将呈现一派祥和景象。故明·万全《养生四要》中曰:“心常静则神安,神安则精神皆安。” 
《黄帝内经素问·五常政大论》中曰:“根于中者,命曰神机,神去则机息,根于外者,命曰气立,气止则化绝。”因此,在生命活动过程中心的地位重要,而生命之神(以心神为代表)更为重要。同书《灵兰秘典论》中曰:“主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃。以为天下者,其宗大危,戒之戒之!”由此可知,由于心神被扰,首先引起的是生命过程的“失通”,即物质、能量、信息的交通失常。《景岳全书·卷十八》中曰:“正以邪居神室,卧必不宁。” 
大凡夜睡梦多,夜卧不安及顽固性失眠者,多为劳心伤神,意淫于外,思想无穷,所欲不得之人。处于此种失和态,自然易患肝气郁滞、血脉凝涩而神魂皆不安。明·张介宾 
《景岳全书·卷十八》中曰:“凡治病者,服药即得寐,此得效之征也。正以邪居神室,卧必不宁,若药已对证,则一匕入咽,群邪顿退,盗贼甫去,民即得安,此其治乱之机,判于顷刻,药之效否,即此可知。”王清任予血府逐瘀汤治所列有关睡眠之疾,往往一两服取效,足见其诊治奎张不乱、鳞介咸分,其言语句句中肯,非出自狂妄之辈。 
  
认真者就回惊奇地发现,王清任“从血瘀论治失眠”的思想并非他的独创。或许,与早在两千多年前《伤寒杂病论》有着深刻的渊源,是仲景圣人给了他智慧的启迪。 
三、酸枣仁汤中“川芎”寓意解 
汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中曰:“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方:酸枣仁二升  生甘草二两  知母二两  茯苓二两  川芎二两  深师有生姜二两。”二千多年以来,注解《伤寒杂病论》者不可胜计,对原著中各方方义的理解自然是因人而异,各有千秋。然,就酸枣仁汤中用川芎一条,竟日思之终不得其解。查阅各家注释,无外乎以“行气”、“调血养肝”、“补肝”、“疏肝”等晦涩之词解之,少有深究之士。 
读《医林改错》之“血府逐瘀汤”所治症目,其与睡眠有关者,竟有“夜睡梦多”、“ 不眠”、“夜啼”、“夜卧不安”四条。掩卷而思,活血之法竟能除不寐之疾于弹指间,抑或清任慧然独悟而发古人之未法?既然,活血可使人安眠复初,血瘀自能使人不眠。《灵枢·本神》中曰:“肝藏血,血舍魂。”又曰:“心主脉,脉舍血。”由是观之,血府逐瘀汤所治疾患与心、肝二藏关系极为密切。思索至此,则当对酸枣仁汤中用川芎之意重新审视! 
仲景选方药深谙歧黄医道,乃能为医圣。其化裁取舍之神机必有所本。然,酸枣仁汤方中何以用“川芎”,下面则试论之: 
《黄帝内经素问·六节藏象论》中曰:“肝者,罢极之本也,魂之居。”同书,《藏气法时论》中曰:“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之。”肝藏,体阴而用阳。“食辛以散之”,即是助肝用。肝阳、肝用是对生命过程中协调、调节能力的概括,即《灵兰秘典论》中所谓的“肝者,将军之官,谋虑出焉。”人寤则魂寓于目,人寐则魂藏于肝。 
倘若失其常,则夜不能寐,即肝阳的协调、调节能力障碍。其治当助肝用,由是“川芎 ”的“用意”略见一端。 
《神农本草经》中载:“芎藭,味辛、温,无毒。主治中风入脑,头痛,寒痹,筋乱缓急,金疮,妇人血闭,无子。”明代医家则加以归纳为“上行头角,引清阳之气而止痛;下行血海,养新生之血以调经。”(《雷公炮制药性解》)由此,川芎的辛散、宣通之效甚为明朗。辛散者,可助肝用;宣通者,可去淤滞。而安眠剂中竟用此般行气活血药味,取意为何? 
古之认为川芎于此是“行气”者,如尤在泾《金匮要略心典》于该条下注曰:“故以知 
母、甘草清热滋燥,茯苓、川芎,行气除痰,皆所以求肝之治,而安其魂也。”试问, 若真为“茯苓、川芎行气除痰”,何不用瓜蒌、枳实、厚朴之类?再者,茯苓、川芎, 
一主行“气分”,一主行“血分”。何以“血中其药”配伍茯苓而取“行气除痰”之功 ? 
古之认为川芎于此是“调血养肝”者,如廖厚泽《伤寒金匮汇证诠解》中引张璐曰:“ 
取枣仁以安肝胆为主,略加川芎调血以养肝,茯苓、甘草培土以荣木,知母降火除烦,此平调土木之剂也。”试问,若真为“略加川芎调血以养肝”,何不用当归、芍药之属 ?《神农本草经》中载:“芍药,一名白木。味苦,平,有小毒。治邪气腹痛,除血痹 ,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。当归,一名干归。味甘,温,无毒。治咳逆上气,温疟,寒热洒洒在皮肤中。妇人漏下,绝子。诸恶疮疡,金疮。煮饮之。” 
当归、芍药均没有川芎之辛散、宣通,药力相对和缓。而且,结合中医几千年的实践, 当归、芍药确有调血养肝的功效。再者,原方中用川芎二两,与茯苓、甘草、知母等量。由此可知,原方中用川芎,非“略加”之意,也非“调血养肝”,而正是取它的辛散 
、宣通。 
或许,陈伯坛《读过金匮卷十九》最能阐释其中的寓意。该书中讲:“何以兼备川芎?川芎入脑中而行于后,筋挛缓急者主之,妇人血闭亦主之。有芎藭为向导,何患手少阴脉隔绝太冲之地乎?冲脉上循背里,为经络之海,芎藭从血海领手少阴心脉,如水之就下者。是亦芎藭之有知。”至此,川芎之功用甚为明朗。作者用“水之就下”借喻川芎活血之功。但酸枣仁汤用川芎寓于后的深意则为:瘀去则神安,神安则魂藏,乃可得 
眠。用川芎的辛散、宣通以活血行气,治疗“失通”的状态。又如,明·秦景明《症因脉治·不得卧》在论述外感热邪引起的“血热不得卧之症”时,引朱丹溪的清阴分伏火 ——知柏四物汤,以泻火、凉血、安眠。却未曾言及此方不仅使血凉热退、烦止汗住,更能凉血祛瘀以安眠。 
所以,川芎在酸枣仁汤中之寓意,即为取其辛散、宣通以助肝用,血行瘀消而邪散。而不仅在于“调血”、“行气”,更不是“疏肝”之说。抑或,清代医家王清任灵机乃是受此启发,而制血府逐瘀汤于一部分失眠疾患取奇效。

四、综述 
从《黄帝内经素问》的半夏秫米汤,《金匮要略》的酸枣仁汤到《医林改错》的血府逐瘀汤治疗夜卧不安,夜睡梦多及顽固性失眠者,体现了中华医药针对同一种疾病选方用 药日益精良的过程。但同时也说明了,凡可攀缘中医学术之巅者,非用心研读圣人之书 ,潜心悟道者不能。 
酸枣仁汤中“川芎”明是祛邪之剂,邪去则正安、神宁。但中医诊治疾病是“辨证求因 ,审因论治”的动态过程,同时要密切注意“天时、地利、人和”等因素的不同。“从 瘀血论治失眠”是多年来没有人专门提出的观点,但这只是治疗的一个方面,断不可以偏概全。惟有作如是观,才会对中医理论、临床有所裨益。

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