POEMS综合征（综述）

POEMS综合征是一种浆细胞异常增生导致的免疫系统功能受损而引起的副肿瘤综合征。POEMS综合征是在1958年由Crow首次描述的, 在1969年Fukase将其作为一个独立的综合征而提出。在1980年Bardwick提出并总结了POEMS综合征的五大典型症状，即：多发性神经病（polyneuropathy）,脏器肿大（(organomegay），内分泌障碍（endocrinopay），单克隆γ球蛋白（monoclonal gammopathy）和皮肤改变（skin change）。1984年日本学者Nakanis用这五个典型症状的英文首字母连在一起大写，将其命名为“POEMS综合征”。所以，POEMS综合征一度被称为Crow-Fukase综合征和Nakanishi综合征。到1986年我国出现首例POEMS综合征的报道。关于该病的流行病学调查各国均有。最初的大样本的流行病学调查是来自于日本，所以该病一度被误认为是日本人易患的疾病。但是随着研究的发展以及对该病的认识，许多大样本的研究来自于法国、美国、中国等，也都相继进行报道。2003年日本对该病进行了一次全国范围的大调查，该调查显示本病的患病率为0.3／100000POEMS综合征的病因病机尚不明确。区别于多发性骨髓瘤（MM）的最主要的特征是：（1）多发性骨髓瘤的主要症状是明显的骨痛、骨髓浆细胞浸润和肾功能损害，而POEMS综合征无上述病理变化及症状；（2）POEMS综合征的主要特征性症状是多发的周围神经病变、血管外容量增加以及内分泌改变；而多发性骨髓瘤没有；（3）POEMS综合征存在血管内皮生长因子水平的升高；（4）POEMS综合征患者大多数是孤立性的骨硬化性骨病；（5）POEMS综合征比多发性骨髓瘤的生存期长；（6）POEMS综合征的单克隆免疫蛋白主要为λ。浆细胞病中较为常见的包括多发性骨髓瘤（MM）、意义未名球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、轻链淀粉样变（AL）和巨球蛋白血症（WM）。这些疾病本质都是浆细胞异常，但是其临床表现存在很大差异。MGUS和SMM症状轻，几乎没有脏器受累；而MM具有其特征性的脏器受累，最常见的为贫血、高钙血症、肾功能衰竭、溶骨性骨病；淀粉样变较前面几种疾病少见，但可以累及任何器官，最常见的包括心脏（限制性心肌病）、肾脏（肾病综合征、肾功能衰竭）、肝脏、消化道、周围神经等；巨球蛋白血症则具有其特征性的IgM型M蛋白，常表现为高粘滞血症、贫血、淋巴结及肝脾大；另外，POEMS综合征是一种较少见的特殊浆细胞疾病，以严重的周围神经损害、皮肤改变、内分泌病变、脏器肿大、浆膜腔积液为特点。该病好发于45岁左右的男性，且临床特点多样。除命名中的五大特征外，还有很多未在名字中体现但却非常重要的特征例如：视乳头水肿，组织水肿，胸腔积液，腹水，血小板增多症，骨硬化性骨髓瘤，Castleman病，红细胞增多，血栓形成倾向，贫血，杵状指和白指甲等。最常见症状也是最多见的首发症状即为多发性周围神经病，多数为慢性脱髓鞘性多发性周围神经病。单克隆浆细胞增生（PCD）作为强制性诊断标准之一体现了其在该病中的重要地位。目前最新版诊断标准已经将孤立性或多灶性骨硬化性骨病、血管内皮生长因子水平升高和Castleman病作为主要诊断标准。其中，血管内皮生长因子升高，是在近期被作为主要诊断标准之一而提出的，可见其在POEMS综合征发病机制中的重要作用。皮肤颜色改变多为皮肤色素沉着，内分泌异常常见男性乳房发育、性功能障碍，脏器肿大常见脾脏和肝脏肿大，血管外容量增加常见浆膜腔积液、四肢水肿及颜面部水肿。最新的诊断标准为Dispenzieri 2014：必须符合2个强制性主要诊断标准，且存在3个主要诊断标准中的一个或以上，及6个次要诊断标准的至少1个。2个强制性的主要诊断标准为多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生；3个主要诊断标准包括Castleman病、硬化性骨病和血清血管内皮生长因子水平升高；6个次要诊断标准包括：脏器肿大、血管外容量增加（内分泌改变（Endocrinopathy）、皮肤改变、视乳头水肿、血栓形成和其他症状。========治疗篇=============POEMS综合征的治疗缺乏大量的临床随机对照研究。所有的治疗仅依赖于临床经验或是借鉴于其他疾病（如多发性骨髓瘤）。尽管最近多数研究证明血管内皮生长因子（VEGF）与疾病的活动性相关，但是目前POEMS综合征的治疗方法中，直接治疗单克隆浆细胞增生（PCD）要比抗血清血管内皮生长因子治疗拥有更多成功的临床经验。POEMS综合征的治疗大致分为合并骨髓受累的治疗和不合并骨髓受累的治疗。一、伴有骨髓受累的POEMS综合征患者治疗：1. 孤立性或多灶性骨硬化性骨髓瘤：不仅是孤立的骨髓瘤，两个或者三个以上的骨髓瘤也可以在一定的治疗周期（通常3-36个月）通过局部的放射线治疗而使得骨髓瘤痊愈。梅奥诊所对伴有骨髓瘤的35例患者进行放射线治疗，患者出院后进行4年的随访，患者的总生存率为97%，无故障生存率为52%。2. 弥漫性浸润性骨髓瘤：患者一旦伴有弥漫性浸润性骨髓瘤，放射线治疗的效果就会降低。无论骨髓穿刺是否发现浆细胞比例升高，如果出现了骨质破坏，都应将放射线治疗作为患者的一线治疗。对于弥漫性骨髓受累的患者的治疗：一种情况是根据临床症状，观察患者在进行了6到12个月的放射线治疗后，有无血清M蛋白变化和血清血管内皮生长因子水平的下降，从而决定是否要全身治疗；更为多见的一种情况是一旦出现全身性的弥漫性的骨髓浸润，提示需要进行全身性的治疗，再根据骨髓溶解程度大小来判断是否要加用局部的放射线治疗作为辅助治疗。放射线治疗要根据病人的具体情况，通常要在全身治疗最少6个月后才能进行放射线治疗。二、不伴有骨髓瘤的POEMS综合征治疗：POEMS综合征的全身治疗包括药物治疗，药物治疗种类较多，疗效不一，利弊均有。具体分为以下几种：（1）糖皮质激素：可以改善患者的部分症状，但是这种改善只是暂时性的；（2）烷化剂：目前研究最多的是以烷化剂为基础的化学治疗，临床有效性明显；（3）外周血干细胞移植：低剂量和高剂量的外周血造血干细胞移植，目前认为是一种有效的治疗；（4）环磷酰胺：有个案报道，回顾性的分析环磷酰胺的治疗效果也较为明显；（5）硼替佐米、沙利度胺：作为新药，也被一些报道证明有效；（6）贝伐单抗：抗血清血管内皮生长因子（VEGF），贝伐单抗的治疗效果个体差异大。部分POEMS综合征患者应用贝伐单抗治疗后临床症状得到改善，也有报道称在治疗改善后还有复发的可能性，有些患者使用后无效，甚至有些患者使用后出现了死亡。（7）联合治疗：1. 化疗联合高剂量的外周血干细胞移植已被多数研究证明很有效；2. 来那度胺联合地塞米松也被证明是有效的（是法国报道的20例患者在治疗后均可见疾病的好转，但有些患者在接受来那度胺治疗时出现了严重的副反应如血液毒性和皮肤过敏等）；3. 贝伐单抗和造血干细胞移植联合应用，患者症状得到改善；4. 美法仑联合地塞米松：中国报道了第一个POEMS综合征前瞻性的临床治疗试验。美法仑联合地塞米松治疗12个周期，此治疗纳入了31例POEMS综合征患者，发现有81%的患者有血液反应，100%的患者有血管内皮生长因子反应，100%患者有神经系统症状反应，临床有效性明显。（8）其他治疗：包括反式维甲酸，噻氯匹啶，阿加曲班等均是个案报道。（9）对症支持：对于所有POEMS综合征患者对症支持治疗都是必要的。（10）免疫球蛋白和血浆置换：梅奥诊所研究显示静脉注射免疫球蛋白和血浆置换是没有效果的。这一点非常值得关注，在临床上很多患者都进行过免疫蛋白及血浆置换治疗，有些患者一开始被误诊为吉兰巴雷综合症（GBS），在进行免疫蛋白冲击治疗后诉症状略有好转，可能是因为患者早期的脱髓鞘症状较重，也可能是因为有对症支持治疗改善了部分症状。POEMS综合征目前没有诊断和临床疗效评估的金标准。血清血管内皮生长因子目前呼声最高，但是从抗血清血管内皮因子治疗效果不一来看，其治疗前后变化的复杂性注定它不会成为一个用来评估POEMS综合征发病及治疗效果的完美指标。它只能是说明患有该疾病的倾向性，而不能作为金标准。而血清蛋白电泳和免疫固定电泳发现M蛋白的升高，更常见于多发性骨髓瘤，而不是POEMS综合征，所以也不具备特异性的条件，不可能作为金标准。免疫蛋白轻链的升高可以出现在90%的POEMS综合征患者中，但也有18%的患者是正常的，其敏感性特异性均不能满足金标准的要求。所有，M蛋白也不是诊断POEMS综合征的金标准。