桂枝茯苓丸方证
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桂枝茯苓丸人
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一、药物组成
二、核心方证
方法一：少腹部充实有压痛、瘀血证。
方法二：实证、上部充血而下部郁血，多伴神经症状。[参考龙野一雄]
三、桂枝茯苓丸的说明
瘀血证：①如面色暗红，皮肤粗糙干燥或肤色浅黑，舌质/唇色紫暗，血栓，口干燥而时常需要含水（但欲漱口不欲咽），利尿多，体温不上升而全身或者局部有热的感觉；②各种出血；③女子的各种月经问题。
上部充血：面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛。
下部瘀血：便秘、痔疮、腰痛，下肢浮肿、抽筋、发冷，两腿皮肤甲错、发暗。
一般有下腹部深部有抵抗，多是左小腹压痛。有时压痛会出现在右少腹，但兼证与大黄牡丹汤有很多不同，可鉴别。
黄煌教授称本方为“全身血液循环的改善剂”，参考其经验，本方疾病具体表现有以下五类：
腹痛类——少腹痛、少腹压痛等
包块类——癥瘕、干血、脓肿等
闭塞类——便秘、闭经等
皮肤类——肌肤甲错、两目暗黑
上冲类——气上冲胸、脐上/下悸、面如醉状、头痛、目眩、肩凝、其人如狂、自汗等
四、桂枝茯苓丸体质
女性以育龄期及更年期为主，男性以60 岁以上老年男性多见。女性常有月经不调，痛经，经期推迟、闭经、或月经量少、经色紫暗、夹血块，无大便秘结。脉多沉、紧张度良好。
黄煌教授认为可大致分为四类表现：
1、面证：
体型中等或壮实，肌肉坚紧，脸色红、暗红或潮红，面部皮肤粗糙发硬、毛细血管扩张、色斑，或痤疮紫红；或鼻翼口唇周围暗红；或眼圈发黑。
2、腿证：
下肢皮肤干燥起鳞屑；静脉曲张；下肢浮肿或独脚肿；皮肤溃疡，或冻疮，或足底龟裂多鸡眼；小腿抽筋疼痛，不能久行；下肢发冷麻木。
3、腹证：
腹部大体充实，尤其是小腹部。有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。或见腹主动脉搏动亢进。
4、精神证：
阳证：其人如狂，易头昏头痛、失眠，情绪不稳定，易于焦虑烦躁，常伴见头痛、眩晕、失眠、健忘等精神神经系统表现；或自觉面部发热感，胸痛、胸闷、心悸、腰酸、腰痛、小腹坠胀等躯体症状。
阴证：其人善忘，易记忆力下降，思维迟钝，语言蹇涩。（极少见，多是抵当汤证）
五、桂枝茯苓丸鉴别
少腹压痛的鉴别：
桃核承气汤：相对于桂枝茯苓丸证，本方证左少腹压痛更为明显，常向下肢、腹股沟放射，有便秘倾向，有时可以摸到少腹急结，体质充实，属于一种活动性瘀血，更容易呈现明显的上热下寒的状态（面部升火而红烫热甚至头痛、发狂或有顽固性便秘，下肢郁血而足冷、腰冷或静脉血栓）。
大黄牡丹汤：有时候桂枝茯苓丸证会表现为右少腹压痛，容易与本方证混淆，但本方还有脉紧（此处以左手脉为准）、右少腹局部的肿痞。
薏苡附子败酱散：“身甲错、少腹压痛”容易与桂枝茯苓丸混淆，但本方属于虚证、寒症，与桂枝茯苓丸证相差甚远。
当归芍药散：“左少腹压痛、瘀血症状”容易与桂枝茯苓丸混淆，但本方尚有贫血性体质、疲劳倦态、眩晕耳鸣、心悸动，以及水饮停留的浮肿、振水音等表现，容易鉴别。
瘀血的鉴别：
血府逐瘀汤：同为瘀血。本方瘀血在胸膈，属于柴胡剂，有敲击胸胁疼痛的表现，而桂枝茯苓丸则瘀血多在腹部，有少腹压痛。
大黄䗪虫丸：同为瘀血，但本方证体质虚弱、形体消瘦、病程长。
抵当汤：瘀血、健忘是共同点，但血小板增加是本方证特点，且精神狂躁强于桂枝茯苓丸证。
下瘀血汤：脐下结块是本方证特点。
少腹逐瘀汤：整个少腹部充实压痛，且偏于寒证。
六、名家运用桂枝茯苓丸独特经验
1.大塚敬节运用本方治疗痤疮时发现，桃仁有加重痤疮的可能。
2.胡希恕临床善于应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗哮喘。
3.黄煌：治疗多囊卵巢综合症本方是主方，若体质壮实，多加麻黄、大黄，或者合葛根汤，也有加虫类药者。
七、桂枝茯苓丸常见疾病谱
1.妇科病：①以月经淋漓不尽为主要表现，如产后恶露不尽胎盘残留、子宫内膜增殖症；②以腹痛为主要表现，如痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、慢性附件炎等；③以肿块、闭经为主要表现，如卵巢囊肿、纳氏囊肿、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。
2.以胸闷气喘为表现的疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病( COPD)、肺动脉高压、胸膜炎、胸腔积液等。
3.以血黏为特征的疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症、脑梗死、心肌梗死、下肢深静脉血栓等。
4.以便秘为表现的肾病，如急慢性肾功能不全、慢性肾病、糖尿病肾病、痛风性肾病等。
5.以便秘、腰痛为表现的肛肠病，如痔疮、肛裂、习惯性便秘等。
6.以局部紫黯为表现的面部慢性感染性疾病，如痤疮、酒渣鼻、麦粒肿、毛囊炎等。
7.以皮肤干燥脱屑为特征的疾病，如银屑病、脱发。
8.以腰腿痛、行走困难为表现的骨关节疾病，如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、骨关节炎等。
9.以腰痛、便秘为表现的男科疾病，如前列腺肥大、精索静脉曲张、阳痿等。
10.以下肢疼痛、浮肿、溃疡为表现的疾病，如糖尿病足、下肢溃疡、静脉曲张等。
八、常见的加味合方
1.便秘腹痛，加制大黄；
2.腰腿痛，加怀牛膝；
3.胸中瘀血（如哮喘、心脏病），加丹参、川芎；
4.进食后腹胀嗳气反流，或者心下按之满痛者，合大柴胡汤；
5.抑郁、失眠，合柴胡加龙骨牡蛎汤；
6.面色黄、浮肿貌、腹痛、月经不调者，合当归芍药散。
九、针灸治疗穴位
静脉曲张处行放血疗法，常见为腘窝。
十、桂枝茯苓丸注意事项
1.体力衰弱，食欲不振，易恶心、腹泻者及孕妇慎用。
2.本方常与小柴胡汤合方使用，以预防胃肠障碍之副作用。
3.服用本方后，主诉眩晕或口渴，可考虑五苓散或当归芍药散；若服后眼睛充血或头痛不消，可考虑苓桂术甘汤或黄连解毒汤。
4.关于本方的使用禁忌，有的医家认为子宫内膜异位症I期和IV期患者不宜，误用后会延误病情，子宫出血属于热迫血行或气不摄血者不宜使用，用之会加重出血；不孕症属于发育不良而非输卵管不通亦不宜用。
5.本方属于活血化瘀之剂，可“治小产，子死腹中，或胎腐烂腹中，危甚者立可取出”，并无安胎作用。对妊娠兼有子宫肌瘤，出现下红流户者，虽有“有故无殒”之说，亦当慎重考虑。
6.凝血机制障碍者应慎用，若患者同时在服用抗凝药，则本方的剂量不能太大。
十一、不太漂亮的医案
2018.08.25 亲戚 女 52岁
主诉：腰部断续胀痛两月余，急性加重1天。
刻诊：患者形体一般，治病心切，忧心忡忡。自诉两月前即发现腰痛不适，尤其晨起时明显。今日因干活时弯腰动作过大诱发腰部剧烈胀痛，自己怀疑为“岔气”，今日上午已经找人拔过火罐，现以腰部发胀、难以屈伸为主，病位大致在腰4上下，右侧为主，伴有失眠、心下痞。并诉说近一周来时常感到突然气短，需停止干活，进行深呼吸后方可缓解。察舌质稍红、苔黄腻，舌下络脉瘀阻明显，有很多散在瘀点，脉右寸关沉弦、左寸关沉，尺部未触及。腹部无明显压痛点，敲击右胁时有轻度疼痛，无明显腹肌紧张。
根据“急性腰扭伤、舌下络脉瘀阻”诊断为瘀血证，考虑试用桂枝茯苓丸；“突然气短”考虑升陷汤；“右胁敲击痛，胀痛”考虑四逆散；失眠加酸枣仁。三方合用：肉桂10g 赤芍10g 茯苓10g 牡丹皮10g 桃仁10g 柴胡10g 枳壳10g 甘草6g 黄芪18g 知母12g 桔梗6g 酸枣仁20g ，共5付。嘱以水3小碗，煮45分钟，分2-3次服用。
2018.08.29复诊，诉说诸症好转，呼吸顺畅，但腰部仍感轻度发胀、隐痛，察舌尖红，边有剥苔，苔薄稍腻，根部偏黄，舌下络脉仍明显，脉沉、尺部不应，心下偶尔发胀，腹部无明显压痛、无胸胁苦满。继予原方加黄连3g、赤芍增至30g，共5付。
后反馈腰部已无碍，但因心事繁重，停药后仍时有失眠。并去医院检查后发现有腰椎间盘突出。因腰部已自觉无碍，无奈停止治疗。
反思：
1、
只凭瘀血一证就使用桂枝茯苓丸，有些想当然了，但患者确实没有少腹压痛的表现，而桂枝茯苓丸是我所常用的化瘀方，因此本次选用桂枝茯苓丸为习惯用方；
2、
急性腰扭伤多考虑伴有气滞（也可能是肌肉紧张），而患者的疼痛性质为胀痛，右胁敲击痛，因此选用四逆散，以期行气止痛，但证据尚不充足；
3、
升陷汤的使用有点唐突，证据不足，气接不上也可能是气滞的原因（似乎可以看作胸胁苦满的表现），从体质上看，患者也并非黄芪人，因此选用升陷汤纯属考虑不明而随意处方，也使得最终的处方太过繁杂。这种“群架”式的打法着实不太高明，或许不用会更佳。
ps:请在医师指导下用药，勿自行照方抓药。
十二、自制桂枝茯苓丸