长时间被迫体位造成的挤压伤有多严重？看看这例挤压伤导致中毒性脑病患者的护理
这个挤压伤病例，如果发生在医院内，就是严重的护理不良事件、医患纠纷！
挤压伤有多严重？这个患者强迫左侧屈曲俯卧位10小时，竟然引发左下肢挤压伤→挤压伤综合征→代谢性中毒性脑病！如何救治与护理？请看以下这个病例分享。
病例
患者，男，37岁，因“被发现昏迷于茶几与沙发之间10小时”入院，患者自诉10小时前因入睡困难，自服5片苯巴比妥，口服后意识丧失。家属发现患者昏倒于茶几和沙发之间，呈屈曲俯卧位，导致左下肢挤压伤。
立即拨打120，由120送入当地医院，完善辅助检查示横纹肌溶解、电解质紊乱，查体示酱油色尿，立即给予床边持续血液净化治疗。入院第2天出现呼吸心跳骤停，经积极抢救后复苏成功。给予持续血液净化5天后，患者尿液恢复至150ml，停床边持续血液净化治疗，后给予营养神经、利尿等治疗。病人入院时意识清，对答如流，入院第2天抢救成功后，语言减少，入院33天完善颅脑磁共振示中毒性脑病（来源：急诊狼人）。
分析
挤压伤是严重的疾病，特别是大面积的挤压伤，会导致严重的内环境紊乱——这就是后果严重的挤压伤综合征，甚至会发展成代谢性中毒性脑病。
37岁的患者既往体健，体型也较胖。这次主要是因为服用大量镇静药后，出现意识丧失，强迫体位，导致左下肢挤压伤。家属发现后，立即解除病人强迫体位，左侧肢体大量肌红蛋白、血磷、血钾入血，出现严重的内环境紊乱。大量的血磷入血后消耗血钙，引起低钙血症。 患者入院第2天又出现呼吸心跳骤停，导致缺血缺氧，加重患者内环境的紊乱……这些，都是导致患者代谢性中毒性脑病发生的因素。除此以外，过快的纠正内环境是否加重或者导致代谢性中毒性脑病？
患者入院后即给予持续肾脏替代治疗，大量补液及脱水，病人的肌酐、肌红蛋白、血钾降低明显，温度、PH值、渗透压、化学组成都影响神经元的活动。24小时内血浆渗透压、化学组成波动较大。虽然床边血液净化技术可以快速稳定内环境，但是内环境波动过快可能加重代谢性中毒性脑病。这一点，值得临床医护人员深思。
概念
让我们先来看几个相关概念，理清思绪——
挤压伤是指机体大范围的皮下组织或肌肉组织受巨大暴力捻挫或长时间挤压所造成的损伤。压力解除后即可出现广泛的出血、血栓形成、组织坏死和严重的炎症反应。
挤压综合征 凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌肉组织缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。
急性中毒性代谢性脑病（toxic-metabolic encephalopathy ,TME）是急性全脑功能障碍疾病，无原发结构性脑疾病。病理生理学基础为正常的神经元活动需要建立在稳定的中枢内环境的基础上，当局部环境的紊乱时，复杂的中枢神经系统更容易发生功能障碍。TME经常发生于内环境紊乱的病人，主要表现为谵妄（意识模糊状态）。
护理
（一）挤压综合征
当病人局部压力解除后，出现肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变时，提示可能并发了挤压综合征，应及时报告医师并协助处理。
护理评价
1、病人生命体征是否平稳，有无体液失衡发生？
2、病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗？
3、病人伤口有无感染发生？
4、病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复，有无并发症发生？
5、病人是否发生伤口出血、感染，挤压综合征等并发症，若发生是否得到及时有效的处理。
护理措施
1、早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。
2.皮损处出现水泡时，较小的可用无菌注射器抽吸疱液，较大的可用剪刀剪开。必要时，协助医师切开减压，清除坏死组织。
2、遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应的处理。
（二）急性中毒性代谢性脑病
护理措施
严密观察 患者入院后即给予持续肾脏替代治疗，大量补液及脱水，病人的肌酐、肌红蛋白、血钾降低明显，24小时内血浆渗透压、化学组成波动较大，内环境波动过快可能造成/加重代谢性中毒性脑病。护理人员要重点关注患者的神志改变，发现问题，及时告知医生，做出相对应的处理。患者肾功能受损，还需要临床护士严密观察患者的尿量，注意尿液的量、颜色、性状，发现问题，立即反映。对于该类患者的电解质，亦应严密监测，积极预防高钾血症导致的心脏骤停。
预防并发症 挤压伤综合征最严重的并发症是肌红蛋白堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭。若出现酱油色或可乐颜色的小便，常提示横纹肌溶解，骨骼肌损伤较严重，大量游离的肌红蛋白通过肾小球滤过膜进入到了原尿中，要引起足够的警惕。该类患者在肾功能正常的情况下应该进行积极的水化治疗，保证肾脏灌注，排出肾小管中的肌红蛋白，防止肾功能损害。护士要有目的性地观察尿量、尿液的颜色，发现问题，及时报告医生，对症处理。
跟进救治 医护人员应积极去除该类患者横纹肌损伤的病因或诱因，积极抗感染，防抽搐、降温、护脑、水化治疗等措施，若仍无法阻止肾功能恶化时，可将CRRT作为该类患者每日的常规治疗。
心理护理 患者病情危重，经心跳鄹停复苏成功，又出现神经系统症状，病势不可谓不凶险，面对患者严峻的病情，护理人员要及时跟进患者及家属的心理疏导，消除负面情绪，缓解其心理压力，加强基础护理，与患者家属建立和谐医患关系，使其配合医护人员的诊疗和护理，共抗病魔。
健康教育
1、安全知识宣传，加强挤压伤的安全防护意识。
2、一旦出现挤压伤，无论是开放性还是闭合性损伤，都要及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。
3、强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。
案例警示
应用镇静剂、被动体位……临床沾上这些高危因素，就属于护理管理重点人！护理跟不上，就会发生案例中患者这样严重的后果。以上这个病例，虽然事件发生在患者家里，但带给临床护士的警戒意义，仍在！
这个沉重的案例，使我们深深的懂得，临床护理的重要性，防患于未然的重要性！如果，这个服了安眠药的男子，如果得到家人的照顾，这个不幸的病例，也许就能得到幸免。此事，若是发生在医院，就是护士的失职，属于护理不良事件！此病例发生在患者家里，是家属的失职，患者和他的家庭，为之付出了巨大的健康代价和经济损失，实为前车之鉴。
因此，临床遇到应用镇静剂、镇痛剂的患者，护理人员一定要把他们列入高危病人管理，严加防范，引以为戒。
因为，这样的病例，如果发生在医院内，就是严重的护理不良事件，将会引发严重的医患纠纷，闻者足戒，警钟长鸣！
参考文献
1、外科护理学/曹伟新等主编.-4版.-北京：人民卫生出版社，2006.8