张仲景运用桂枝治疗情志疾患的规律性探讨

萌按：吴中平老师是我的良师益友，每一次与吴老师的交流中都有很大收获。吴老师潜心研究仲景学说多年，每有创见，有理有据，很有冲击力。萌大之前访谈过吴老师经方研究，远没有达到可以放弃的地步——吴中平老师访谈录，也转发过吴老师的文章，最近拟再发几篇，与大家分享。

张仲景运用桂枝治疗情志疾患的规律性探讨

朱文清    吴中平^**

（上海中医药大学基础医学院伤寒论教研室，上海市浦东新区张江镇蔡伦路1200号，201203）**通讯作者：吴中平，上海中医药大学基础医学院伤寒论教研室主任，副教授，硕士生导师。

[中文摘要]

在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景擅长用含有桂枝(包括肉桂，下同)的方剂治疗情志疾患(类似于当今的某些精神疾病)，并具有明显的规律性：抑郁性的情志病，桂枝用量较大；狂躁性的情志病，桂枝用量较小。以这类用药规律来解释相关条文和方证，不仅能丰富情志类疾患的中医辨证论治规律，而且更真实地反映仲景用药的内在规律，有利于临床和科研工作的深入开展，寻找和使用疗效确实的特异性药物。

[关键词] 桂枝 情志疾患 精神病 桂皮醛

桂枝在《伤寒论》与《金匮要略》中运用颇多，在不同的方剂中，发挥着不同的功效。桂枝可以发汗解表、解肌祛痛、通阳利水、活血化瘀、温补阳气、平冲降逆等。我们在对仲景思想的研究中，发现仲景特别喜欢使用桂枝治疗情志类疾患。这类情志疾患类似于当今的某些精神疾病(原发性和继发性的均有)。并且，我们还注意到，如果从方(药)证相对原理的角度来考虑相关条文和方证，即桂枝是治疗某些精神疾患的特异性药物，不仅让我们摆脱混乱的、甚至自相矛盾的医理解释，更能抓住此类疾患的用药精髓，对于中医临床和科研有很好的帮助作用。这种研究方法，可能也是今后中医药发展的一条新道路，即研究某个医家临证的内在规律远比附加在这个医家、医著中的某些学术思想更加可靠和有价值，尤其是仲景临证规律。这样，中医的辨证论治不仅有实用性，而且具有可喻性、可操作性、可控性。试分析如下：

1  《伤寒论》、《金匮要略》中桂枝用于治疗情志疾患的方证

在《伤寒论》^[1]和《金匮要略》^[2]中，与桂枝有关的情志疾患主要包括惊悸、烦惊、谵语、五十所烦热、奔豚、如狂、发狂等，见表1。

表1 治疗情志异常的含桂枝方证

方剂名称	主要症状	主要药物
桂枝甘草龙骨牡蛎汤	烦躁	桂枝（一两）、炙甘草（二两）、龙骨（二两）、牡蛎（二两）
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证	惊狂、卧起不安	桂枝（三两）、牡蛎（五两）、龙骨（四两）、蜀漆（三两）等
桂枝加桂汤	奔豚，气从少腹上冲心	桂枝（五两）、芍药（三两）、炙甘草（二两）、生姜（三两）、大枣（十十二枚）
茯苓桂枝甘草大枣汤	脐下悸，欲作奔豚	桂枝（四两）、茯苓（半斤）、炙甘草（二两）、大枣（十五枚），以甘澜水煎药
桃核承气汤	如狂、少腹急结	桂枝（二两）、大黄（四两）、桃仁（五十个）芒硝（二两）等
柴胡加龙骨牡蛎汤	烦惊、谵语、胸满、小便不利、一身尽重，不可转侧	桂枝（一两半）、柴胡（四两）、大黄（二两）、龙骨(一两半）、牡蛎（一两半）、铅丹（一两半）等
桂枝加龙骨牡蛎汤	男子失精，女子梦交、少腹弦急、阴头寒，目眩、发落	桂枝（三两）、龙骨（三两）、牡蛎（三两）、 芍药（三两）等
小建中汤	悸、梦失精、烦热、咽干口燥、腹中痛	桂枝（三两）、芍药（六两）、胶饴、炙甘草（三两）等
天雄散方	失精	桂枝（六两）、天雄（三两）、龙骨（三两）、白术（八两）
温经汤	五十所烦热、暮即发热、少腹里急、腹满、口舌干燥	桂枝（二两）、吴茱萸（三两）、牡丹皮（二两）、当归（二两）、芎䓖（二两）、芍药（二两）、人参（二两）、阿胶（二两）等

在表1中，桂枝救逆汤、桂枝加桂汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤都有明显的精神异常诱因：烧针或者火逆。烧针或者火攻在仲景时代是一种常用的治法。可以想见，这些治法的确具有一定的精神刺激，产生心理应激，导致情绪或者精神出现异常：烦躁、惊狂、发奔豚等。这些病证首选桂枝，说明桂枝的确可以治疗某些精神异常。

在表1中，桂枝的用量也有一定的规律可循。偏于阳性的精神疾患，如烦躁、烦热、如狂，桂枝用量较小，兼配以抑阳之药，如大黄、柴胡，在一~三两之间；偏于阴性的精神疾患，如奔豚、失精，桂枝用量较大，可配以温阳之品，如天雄，在三~六两之间。

在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景往往集中论述相关情志类病证，如桃核承气汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、火逆证三方证，在宋本《伤寒论》中，它们的条文排列基本成串。而关于失精的治疗，主要集中在《金匮要略》的虚劳病篇中。这些重要的规律有助于我们分析和总结其共性规律。

2  相关问题的探讨

2.1  甘澜水的作用

茯苓桂枝甘草大枣汤证表现“脐下悸，欲作奔豚”，方用“甘澜水一斗”来煎服的。有人认为“以勺扬之”是“取其性柔轻扬而不助水邪”^[3]，而我们认为，之所以用甘澜水，是仲景十分重视调摄心理的体现。因为“欲作奔豚”之人，往往有受惊的诱因。为了使病人得到宽慰，故以勺扬水(由自己或者别人操作)，转移病人注意力，起到心理调摄作用。因此，从精神安慰作用来解释甘澜水的作用，可能是实际情况的反映，也与现代心理学的道理相符。这一点，还可从《黄帝内经·灵枢·邪客第七十一》治疗“目不暝”的半夏秫米汤的煎服法来例证，“其汤方以流水千里之外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之”。“目不瞑”就是失眠，大多数与情绪失控有关。此水与“甘澜水”的制作过程相同，功效也应该相同。因为在古代，不论取何处水、作何种处理，水还是原来的水，其理化性质不会改变，其功用自然也不会发生变化。取“千里之外”的水，“扬之万遍”以煎煮药物，对病人的确有心理暗示作用，缓解病人的应激状态，从而改善睡眠质量。

2.2  桂枝治“梦失精”的病因病机解释

天雄散方、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤均治“梦失精”，除天雄散方“温补中阳”中桂枝与传统中医理论符合之外，小建中汤的“甘温除热”，桂枝加龙骨牡蛎汤的“调和阴阳、潜镇摄纳”治疗“梦失精”的解释太过牵强，的确让人琢磨不透，如坠云里雾里，尤其是后者。一般认为桂枝加龙骨牡蛎汤证的“男子失精，女子梦交”是由于精血耗损太过，阴损及阳，阴阳俱虚，心肾不交，心神浮越使然。但我们知道，精血耗损太过，宜以“填补精血”之品为主，岂桂枝、芍药所能担任？我们认为：“男子失精，女子梦交”是在生理作用下，心理上受到精神刺激（诱发）所致。方中桂枝可调节情绪，配合龙骨、牡蛎安定心神，使心神镇定，这与此方可增强应激能力的现代认识不谋而合^[4]。

2.3  临证使用桂枝的注意点

我们认为桂枝是仲景治疗某些情志疾患的要药，这使我们在临证时更能精确把握桂枝使用的范围和技巧，从而丰富中医辨证论治的内容。

温经汤是妇科常用方药(本质上还是属于桂枝汤类)，其所治病证，多属月经病，尤其是更年期综合症，而这一病证除了潮热、潮红、出汗等典型症状外，往往伴有情志变化，如心烦、心悸、情绪不宁，即“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”等。如果从阴阳角度来分析，大辛大热的桂枝、吴茱萸，似属不宜用而去之。但我们认为本证如冒然去桂枝、吴茱萸，则温经汤之效势必大打折扣。此方之所以对更年期病人有调节精神的作用，主要在于桂枝可调节情绪、安定心神。现代药理学也证明桂枝、吴茱萸的确可以起镇静安神作用^[5]。因此，经方的加减使用务必要慎重，断不可仅凭阴阳、寒热等理论来简单化裁，易犯方向性错误。纽约大学医学中心精神病科也推荐桂皮粉一日剂量为1-4克，桂皮油为0.05-0.2克^[6]。

桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤中均有较为严重的情志表现，一般认为桃核承气汤中的桂枝有活血作用，而柴胡加龙骨牡蛎汤中的桂枝有通阳利水的作用。但如果读者能接受我们的观点----桂枝有调摄情志作用，则两方用桂枝也属理所当然了。

2.4  可能的机制

现代药理研究表明，桂枝主要的有效成分为桂皮醛。桂皮醛，其化学名为苯丙烯醛（其分子结构如图1所示)，不仅可以降温、解热、抗炎，尚能镇痛、镇静、抗惊厥作用，这些为桂枝治疗情志疾病提供了有力的证据。我们站在化学角度推断(仅供参考)，桂皮醛主要应是通过调节神经递质(主要是儿茶酚胺等单胺类递质)来达到调节情志的。因为，桂皮醛分子中含有活跃的羰基，很可能与神经单胺类神经递质发生化学反应，抑制或者促进神经单胺类的代谢。它们作用的可能途径如图2所示。另外，在Alzheimer’sdisease (俗称老年痴呆)中，桂枝醛有神经元的保护作用和改善认知障碍的作用 ^[7][8]。

图1 桂皮醛的分子结构

图2  桂皮醛对单胺类递质代谢影响的可能机制

2.5  桂枝非适用所有情志疾患

在《伤寒论》和《金匮要略》中，并非所有的情志类疾患均用桂枝，如百合病、脏躁、梅核气等，有些病证似乎适合应用桂枝的。尽管我们目前尚不清楚其作用范围和机制，需要进一步作深入研究，但有一点是可以肯定的。桂枝(包括肉桂)的使用不能简单以寒热、阴阳的标准来评判，更不能以“大辛大热”、“入口即毙”的耸人听闻来自乱阵脚，于中医药的发展不利。

3.总结

桂枝是仲景治疗情志类疾患的常用有效药物之一，临证时需要根据病人体质、精神状态、病程长短等实际情况灵活运用，做到辨病与辨证相结合，可能更有助于临床效果的体现，促进中医药的发展，对于中医药学的开发起到一定的先导作用。

参考文献：

[1]柯雪帆. 伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996:49,68-72.

[2]李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985:67-70,252.

[3].姜建国.伤寒论[M]．北京：中国中医药出版社，2004: 77

[4]张家礼.金匮要略[M]．北京：中国中医药出版社，2004:126

[5]侯家玉.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社,2002:30,P114.

[6]http://psych.med.nyu.edu/content?ChunkIID=21672  (纽约大学Langone医学中心精神病科).

[7]  Frydman-MaromA, Levin A, Farfara D, Benromano T, Scherzer-Attali R, Peled S, Vassar R, SegalD, Gazit E, Frenkel D,Ovadia M (2011) Orally administrated cinnamon extract reduces beta-amyloidoligomerization and corrects cognitiveimpairment in Alzheimer’s disease animal models[J]. Plos One 6:1-11.

[8] Musthafa M. Essa, Reshmi K. Vijayan,GloriaCastellano-Gonzalez, Mustaq A. Memon,Nady Braidy, Gilles J. Guillemin (2012)Neuroprotective Effect of Natural Products Against Alzheimer’s Disease[J]. NeurochemRes 37:1829–1842.

本文发表于《中医杂志》2014年10月。经作者同意转发此文。