新冠患者该停用ACEIs/ARBs吗？最新数据来了
合并高血压的新冠肺炎（COVID-19）患者是否应停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），已经争议了很久。对此，2021年3月，发表在《JAMA Netw Open.》的一项统评价和荟萃分析，对至今为止的所有数据分析后，给出了最新答案。
新冠疫情快速蔓延引发大流行。时至今日，尽管各类疫苗问世，但全球累计确诊病例仍不断攀升。
COVID-19患者合并心血管疾病（包括高血压和糖尿病）与临床结局较差有关。现已证实，血管紧张素转换酶2（ACE2）是新冠病毒进入细胞的结合位点。而肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，特别是ACEIs和ARBs，经常用于心血管疾病的治疗。依据引发争议的理论依据，长期服用ACEIs/ARBs可能恶化新冠病情，使结局更差。
一些观察性研究已经评估了ACEIs/ARBs与COVID-19患者临床结局的关系。但是，一些研究显示重症风险增加，大多数研究显示没有关联甚至有益。
考虑到COVID-19病例数不断增加以及有些国家暴发第二波疫情，总结迄今为止的数据，为了解ACEIs/ARBs与COVID-19临床结局之间的相关性提供最新观点，至关重要。
发表在《JAMA Netw Open.》的该项全面系统评价和荟萃分析的更新，比较了使用vs不使用ACEIs/ARBs的COVID-19患者相关的死亡率和严重不良事件（AEs）。
系统检索PubMed和Embase数据库中2019年12月31日～2020年9月1日的相关文献资料。
除叙述性综述或基于意见的文章以外，未对纳入荟萃分析的研究设计做限制。在这些研究中，通过实验室或放射学检测结果诊断COVID-19，且评估了接受ACEIs/ARBs成人患者（≥18岁）COVID-19相关的临床结局（未校正或校正）。
3位作者独立提取与COVID-19相关死亡率和严重AEs数据。严重AEs定义为入住ICU或需要辅助通气。使用随机效应模型比较接受与不接受ACEIs/ARBs患者每个结局的比值比（OR）。
主要结局和测量指标为与COVID-19相关死亡率和严重AEs的未校正和校正ORs。
总共从PubMed和Embase数据库识别出1788条记录；在去除重复记录后，筛选了1664条记录，71篇文章接受全文评估。
对52项符合条件的研究（40项队列研究、6项案例系列、4项病例对照研究、1项随机临床试验和1项横断面研究）合并临床数据，涉及101949名患者，其中26545名（26.0%）接受ACEIs/ARBs。
当校正协变量时，死亡（校正OR[aOR]，0.57；95%CI，0.43～0.76；p＜0.001）和严重AEs（aOR，0.68；95%CI，0.53～0.88；p＜0.001）风险显著降低。
高血压患者亚组未校正和校正分析表明，死亡（未校正OR，0.66[95%CI，0.49～0.91]；p = 0.01；aOR，0.51[95%CI，0.32～0.84]；p = 0.008）和严重AEs（未校正OR，0.70 [95%CI，0.54～0.91]；p = 0.007；aOR，0.55 [95%CI，0.36～0.85]；p = 0.007）风险降低。
因此，在该项系统评价和荟萃分析中，在患有高血压或多种合并症的COVID-19患者中，多变量校正后，接受ACEIs/ARBs与死亡率和严重AEs风险不相关，支持医学协会的相关推荐。相反，ACEIs/ARBs可能与保护性获益相关，特别是高血压患者。未来需要随机临床试验考察二者是否存在因果关系。
这项对52项研究进行的全面系统评价和荟萃分析表明，新冠肺炎患者并未因接受ACEIs/ARBs而导致死亡率或严重AEs的风险增加，这与相关指南长期服用ACEIs/ARBs的新冠肺炎患者不必停药的推荐相一致。
此外，ACEIs/ARBs不仅没有危害，可能还具保护作用，特别是在高血压患者中。值得注意的是，仅在调整了年龄和合并症等重要和潜在混杂因素后，ACEIs/ARBs才具有保护作用。这表明，合并症对COVID-19的临床结局中具有重要影响，而ACEIs/ARBs与结局的进一步改善相关。有必要进行进一步的随机临床试验，以证实这些药物的有益意义。
总之，临床实践中，对于已经接受ACEIs/ARBs治疗的高血压或有多种合并症患者，不要因新冠感染而停药。虽然坚持用药的获益几何尚需进一步研究，但该项研究表明至少死亡率或严重AEs的风险没有升高。
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA Netw Open. 2021 Mar 1;4(3):e213594.
Association Between Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Clinical Outcomes in Patients With COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787911/