早读 | 血压久治不降，这些原因考虑到了吗？
高血压是一组基于血管和心脏结构与功能发生病理生理变化而表现为以血压水平持续升高为特征的临床综合征。无论收缩压和(或)舒张压的升高均将显著促进主要心脑血管和肾脏疾病的发生和发展，导致心、脑及肾的不良临床转归风险大大增加。
顽固性高血压，亦称为抵抗性高血压或难治性高血压，临床上很常见。相比之下难治性高血压患者的心血管事件相对风险几乎高了2倍，也是导致降压治疗失败的一个重要因素。
对引起顽固性高血压的原因有正确的认识将有助于成功地治疗高血压。在临床实践中，顽固性高血压可分为4类：①假性抵抗；②药物治疗方案不当；③未能坚持治疗或食用导致血压升高的物质；④继发性高血压。
（中国高血压健康管理规范2019）
1、血压测量方法的不正确：
包括测量前未让患者静坐、血压计袖带过窄过短是假性高血压的最常见原因。患者对降压治疗的依从性差可导致“假性顽固性高血压”。
（正确的血压测量方法）
2、患者对治疗的依从性差
据研究，在5~10年随访期间，对降压治疗依从性良好的患者比例不足40%。在原发性高血压的治疗中，约2/3的顽固性高血压可归为对治疗的依从性差。患者不依从的常见原因有药物的不良反应、经济支付能力、对治疗效果的怀疑、药物种类多、用法不一等。
此外，由于缺乏高血压病的知识，认为疾病好转而自行停药或减量、忘记服药、不知道高血病需长期服药而造成治疗不规律，也有的患者听信公众传媒中的广告宣传，采用一些疗效不能肯定的偏方、秘方。还有医源性因素如治疗方案太复杂，医患沟通不良，对医生缺乏足够信任等也是导致血压波动和血压控制不理想的重要原因。
3、白大衣高血压
此为假性抵抗的另一重要原因，在顽固性高血压中占20%~30%。诊所外药物控制良好的慢性高血压可由于白大衣效应叠加而造成假性抵抗性高血压。
转诊到高血压专家门诊的患者中半数为假性抵抗，动态血压监测能够明确白大衣高血压的诊断。越来越多的证据表明，白大衣高血压患者即使在多种药物联合治疗后的诊所血压仍>140/90mmHg，但是只要动态血压监测中平均日间血压<135/85mmHg，仍然提示患者已得到妥当治疗，预后良好。
约50%的顽固性高血压是由于降压药物治疗方案不佳或剂量不足、疗程过短而产生的。许多顽固性高血压患者是前后使用超过3种的降压药物，剂量未达到足量，疗程也不够长,不能轻易认为无效，有些顽固性高血压患者仅仅需要改善联合用药，增加药物剂量后就可以使血压达标。
顽固性高血压患者常有容量负荷过重，需要特别强调利尿治疗的重要性，大约有60%此类患者对加用利尿剂或增加利尿剂的剂量治疗有效。缺乏适当的利尿剂治疗，包括无利尿剂，肾功能受损患者使用低剂量噻嗪类利尿剂，或短效襻利尿剂使用间隔过长(如每日1次呋塞米)均是降压药物抵抗的常见原因。
显著肾功能受损亦可表现在血清肌酐浓度在106~123.7μmol/L范围或者更低水平，特别是在老年骨骼肌总量小的患者。为了避免这个隐藏的危险，可根据血清肌酐浓度、年龄、体重以及点尿标本测定的尿白蛋白/肌酐比值，同时采用公式计算肾小球滤过率，将其作为常规评估每个高血压患者的基本指标之一。药物治疗的其他常见缺陷包括依赖单药治疗和剂量不足。
（肾小球滤过率GFR计算公式适用情况与优缺点）
升高血压的一些药物如非甾体消炎药(NSAIDs)包括阿司匹林和选择性环氧化酶抑制剂、选择性COX-2抑制剂，拟交感神经药物、中枢兴奋剂(安非他命，哌甲酯)、口服避孕药、促红细胞生成素、环孢素、天然甘草及植物药如麻黄碱。
非甾体消炎药(包括阿司匹林)、选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂等非麻醉性镇痛剂，可能是最为常见的妨碍血压控制的药物。NSAIDs可使平均动脉压增高约5mmHg，可阻碍利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂以及β受体阻滞剂等数种药物的降压作用。对乙酰氨基酚有小幅升压作用，在顽固性高血压患者的疼痛治疗中，选择对乙酰氨基酚要优于NSAIDs，并在疼痛缓解后尽可能停用。
还有一些与患者行为相关的顽固性高血压常见原因：屡教不改的不良生活方式(肥胖、高盐饮食、过多酒精摄入)，或习惯使用具有升压作用的物质，如烟草、可卡因、甲基苯丙胺或草药制品等。
继发性高血压的最常见病因是未觉察的慢性肾脏疾病和原发性醛固酮增多症。
1.慢性肾脏病变
美国NHANES分析高血压患者16589人资料中，血肌酐高于141μmol/L(1. 6mg/dl)者占3%。尽管用了3种降压药，但血压<130/80mmHg者不足15%。
2.肾动脉狭窄
20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄(阻塞≥70%)。肾动脉狭窄是顽固性高血压的常见原因，尤其老年人如此。50岁以上的继发性高血压患者中12.7%为肾动脉狭窄。美国人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起(但中国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老年人多由动脉粥样硬化引起)。
3.原发性醛固酮增多症
近来研究提示原发性醛固酮增多症是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群中原发性醛固酮增多症占6.1%，在顽固性高血压中原发性醛固酮增多症约占20%。
4.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤
占高血压人群的0.1%-0.6%。阵发性血压升高是典型的临床表现。
5.库欣综合征库欣综合征
有70%~90%患者有高血压表现。
6.其他
主动脉夹层、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进、颅内肿瘤等。这些疾病尽管均有相应的临床特征，但是在没有明确诊断前，临床上可能以治疗困难的高血压为主要表现。
常见可能导致顽固性高血压的因素如下：
1.医生相关的因素
①血压测量不当；
②抗高血压药物使用不当；
③剂量不足；
④不适合的联合降压药物方案；
⑤医生惰性(血压未控制时不调整药物或加大剂量)；
⑥医患沟通不良；
⑦治疗计划复杂，特别是同时合并使用多种药物，或者降压药物服用时间过于纷杂。
2.患者相关的因素
①白大衣效应；
②药物相关的不良反应；
③患者教育不足；
④同时口服避孕药；
⑤同时使用抗炎药物或拟交感胺类药物；
⑥长期使用类固醇；
⑦记忆或精神问题以及认知障碍(老年人)；
⑧药物花费超过支付能力。
3.其他因素
①阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；
②慢性肾病；
③原发性或继发性醛固酮增多症；
④严重动脉粥样硬化疾病(老年人动脉钙化)；
⑤主动脉瓣硬化伴显著关闭不全。
大量的临床研究已经证实，有效而长期地控制高血压患者的血压水平，能够显著降低高血压相关的疾病负担，延长高血压患者的寿命，提高高血压患者的生存质量。
然而，高血压患者的血压控制达标率仍然不够理想，超过一半以上的高血压患者的血压水平尚未控制到至少<140/90mmHg，根据调查结果，中国的高血压患者人口数已超过2.7亿人，但高血压治疗率仅24%，血压控制率仅6.1%，任重道远！
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