脂肪肝患者，为什么建议做“肝穿刺”？

▼本文作者▼目前，脂肪肝人群呈现“井喷”趋势。据统计，仅上海地区罹患“脂肪肝”的人群大概在百分之三十以上。而脂肪肝的确诊是一个相对比较复杂的过程。影像学诊断脂肪肝具有一定局限性B超检查对脂肪肝的诊断具有相当重要的意义。但是，B超诊断有一定的局限性，当肝细胞脂肪变大于30%时，B超可以检出；当肝脏脂肪变达到50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。但是，B超难以准确检测出肝脂肪变在5%-30%的轻度脂肪肝。由于乙型肝炎合并脂肪肝、儿童脂肪肝患者的肝脏脂肪变程度通常较轻，因此，B超对这些患者的诊断价值有限。对于体形肥胖者的腹壁肥厚，可使B超的声像图衰减，导致假阳性结果。B超诊断脂肪肝的另一个常见问题是难以区分肝脂肪变的不均匀分布（医学上称之为“非均质性脂肪肝“）与肝脏肿瘤的差别。

CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格相对较贵并且检查时不可避免地会接触X射线。磁共振价格最贵，但对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。此外，对于B超和CT等影像学检查无法区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，也无法提示脂肪肝的病因。并且脂肪肝的影像学特征是非特异性的，影像学专家对图像判断的一致性也有待提高。

病理学检查中诊断脂肪肝的“金标准“肝脏病理学检查对了解肝脏疾病的病因和发病机制，明确肝脏脂肪病变、炎症和纤维化程度具有及其重要的意义，甚至是决定性的意义。事实上，脂肪肝的诊断标准也是根据肝脏病理的NAS积分和肝纤维化分期制定的。NAS积分（0-8分）：（1）肝细胞脂肪变：0分（＜5% ）；1分（5%-33%）；2分（34%-66%）；3分（>66%）。（2）小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分，无；1分（＜2个）；2分（2-4个）；3分（>4个）。（3）肝细胞气球样变；0分，无；1分，少见；2分，多见。肝纤维化分期（0-4）：分期诊疗标准0期无纤维化1期肝腺泡3区轻-中度窦周纤维化或仅有门脉周围纤维化2期腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化3期桥接纤维化4期高度可疑或确诊肝硬化，包括脂肪性肝炎合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化（肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻）目前，在更好的方法问世并被证实有效之前，肝活检仍是确定肝病诊断和疾病分期的重要手段。哪些脂肪肝患者需要进行肝活检？多数脂肪肝患者经过病史询问、体格检查，以及必要的实验室和影像学检查就可以明确诊断，无需肝活检协助诊断。在脂肪肝患者中，肝活检病理学检查主要用于以下情况：1. 经常规检查和诊断性治疗仍未能确诊的患者。2. 存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险，但临床或影像学缺乏肝硬化证据者。3. 局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，难以与恶性肿瘤鉴别。4. 探明某些少见脂肪性肝病的病因，如血色病、胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎等。5. 明确糖尿病和代谢综合征的脂肪肝患者是否存在脂肪性肝炎。6. 肥胖性脂肪肝患者体重减少7%-10%后，肝脏酶学指标仍持续异常者。

7. 评估某些血清学指标或影像学方法诊断脂肪性肝炎和肝纤维化的可靠性，以及进行非酒精性脂肪性肝炎的新药临床试验时。8. 怀疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害，需要通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主者。9. 酒精性肝病患者有不能解释的临床或生化学异常表现，以及酒精性肝炎患者考虑进行糖皮质类固醇激素治疗前排除活动性感染。10. 怀疑重症肝炎系脂肪肝所致，需要明确诊断并了解病因者。

作者介绍

蒋卫民复旦大学附属华山医院感染科博士   主任医师   教授   硕导华山北院感染科     执行主任简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗。华山总院门诊时间：周一下午（肝病门诊）、周四上午（特需门诊）华山北院门诊时间：周一上午、周三上午