开展脊柱内镜早期系列--2 孔镜围手术期准备
本次和大家谈谈同轴椎间孔镜围手术期的准备情况。可能有人认为这一步不重要，但我认为这一步决定着椎间孔镜微创手术开展是否顺利、术后患者效果恢复是否良好？甚至影响是否要继续开展该手术。下面我将逐一向大家介绍。
1、术前谈话
㈠、向患者讲清楚，目前的诊断是明确的，但是人体像汽车、机器是一样的，使用那么多年后肯定不止一处有磨损，目前最需解决的是腰椎间盘突出症，其他的磨损目前没有症状，暂时先不处理。
㈡、治疗方面 保守治疗、开放手术或微创手术，一般情况下保守治疗6周效果不佳的，可以选择进一步治疗啦。急性期患者如不愿意直接微创，我们一般给予7-10天的正规保守，如效果差，也可以进一步治疗。大家公认的是，腰椎间盘突出阶梯治疗，椎间孔镜微创治疗是阶梯治疗中的一个环节，处在保守与开放治疗之间。同时向患者沟通，现阶段医疗水平下，建议采用微创，不排斥开放手术，只是说给自己一次微创的机会，如果微创效果良好的话，就避免了开放内固定手术，一旦效果差，也不影响下一步开放内固定治疗。
㈢、术后效果 大部分患者的术后效果是优良的，还是不能保证某个人的效果一定好，但我们能保证的是把手术做好，保证手术质量。
㈣、术后复发的问题 人的椎间盘分为内层的髓核、外层的纤维环，纤维环是很好的保护结构，非常坚固的，就是因为人们在日常生活中、工作中的反复损伤，致使纤维环破裂，内部的髓核移位，突出到椎管内压迫神经引起腰痛、下肢痛。我们的工作就是用最小的创伤，把压迫神经的椎间盘取出，但不是把所有的椎间盘取出。我形容自己就是“搬运工”，只把压迫神经的椎间盘搬走，其他的没有移位的椎间盘不用处理 。至于后期椎间盘突出会不会复发，完全取决于病人的生活习惯和工作性质，如果继续原来的习惯，就有可能还会突出。更何况人的腰椎有5个椎间盘，每一个椎间盘都有可能突出的。
㈤、做开放内固定手术就是彻底治疗？不复发？人在患病后第一想法都是怎么样能彻底治好，殊不知人的一生中，疾病永远伴随着健康，只是疾病不影响咱们的日常生活而已。开放手术时处理椎间盘时比较彻底的，但还不是完全把椎间盘取干净了，取出来的只有小部分，所以还有大部分的椎间盘存在。只是在内固定后发生率降低，但不是不复发。
㈥、术后康复 这是患者比较关心的问题，康复的方法很多，目的只有一个：不复发。总结一句话：避免久坐久站、加强腰背肌功能锻炼。
在我们中心，因为每天的微创手术例数较多，术前沟通也是很繁重的工作，所以我们分为三级沟通：1、术前宣教师宣教，我们中心有专职的宣教师、椎间盘学校，手术的前一天，把患者及家属集中到椎间盘学校，统一讲解手术情况、术中的注意事项、术后康复及播放手术动画视频，逐一答疑解惑。2、主管医师术前沟通，这时患者及家属已经对微创有所了解了，沟通以来比较顺畅了。3、上级医生的沟通。
术前谈话要客观，不能为了做手术而去刻意夸大微创效果，也不能因为不了解微创而去降低它的疗效。同时也要让患者了解病情及微创的情况，降低患者及家属对微创的期望值。
图1 椎间盘学校集体宣教
图2 椎间盘学校宣教
2、手术前的各项准备
㈠、手术床的准备，最好能够升降，床板能够前后移动，这样就不影响手术中间的C臂透视；常规的骨科透视床应该能够满足。
㈡、C臂工作正常。
㈢、手术麻醉的选择 基础麻醉+局部麻醉
麻醉师给予基础麻醉（省直三院方案）：
①右美托咪定针：200ug稀释到50ml，
负荷剂量：0.5ug/kg 50kg的患者，25ml/h，泵注15min）；
维持剂量：0.4-0.6ug/kg/h （50kg的患者，5-7.5ml/h）
②舒芬太尼：5-10ug分次iv
术中术者加用局部麻醉
注射液利多卡因5ml×3支，生理盐水10ml×2支。可以配合罗哌卡因
㈣、术中体位的选择 侧卧位和俯卧位
俯卧位时患者胸前及腹部垫起，术者站在术侧。优点：符合术者的习惯，正手持镜，视野所见位置及方位正常的，利于初期术者掌握技术。缺点：透视时C臂对操作的影响比较大，易污染器械，还有是对患者方面的影响，下述。
我科一般采用侧卧位，主要考虑以下几点：1.避免俯卧位对心脏、呼吸的影响，特别是老年患者，利于沟通及病情观察。2.侧卧位对侧垫高，可以使患侧椎间孔扩大，利于穿刺及置管。3.侧卧位时椎间孔镜位于高处，避免冲洗液进入镜套中，减少污染。4.在穿刺定位时术者立于患者背侧，C臂行侧位透视，避免了C臂对穿刺的干扰，易于掌握穿刺方向。5.侧卧位对患者腹压无影响，避免对椎管内压力的影响，减少术中镜下出血。缺点：1.术者穿刺习惯的改变，早期影响大，后期无明显影响。2.术中椎间孔镜时反向持镜的，镜下习惯的改变。
不论是采用什么体位，都能够把手术完成。体位的选择根据患者的状况及术者的熟练程度来选择。
图3 侧卧位
图4 俯卧位
俯卧位时可以用体位垫，腹部悬空。
侧卧位时的体位垫在对侧髂部没有垫起，所以很少用，我们一般喜欢用下面的软垫来垫高对侧髂部和腋下。
图5 常用的垫子
图6 常用的垫子
在选择侧卧位时，建议在尾侧放置一个托盘，来放置术中的器械，避免器械脱落。放置托盘时切记：托盘和下肢一定要有足够的间距，避免损伤腓总神经。特别是在透视期间来升降手术床时。
图7 术中用托盘及位置
㈤、术前所需准备的物品 现在好多医院为了达标，手术室的柜子抽屉基本是不让放置东西的，术中用品必须术前备好。医院刚开展孔镜，跟台护士不熟悉准备什么物品，基本上是术中要用什么东西，赶紧去储物间拿，非常耽误时间，所以护士老师一定要知道术中需要用到什么，这样不至于来回准备东西。下面我做了一个术中用品清单，仅供参考。
1.2%利多卡因5ml的3支、生理盐水10ml的2支，局部麻醉用
2.注射器20ml的1个，5或10ml的一个
3.冲洗用的生理盐水3000ml一袋的，一次挂2袋，每一个手术约4袋
4.输血器2个
5.脑科贴膜 1-2个
6.手术普通包1个，（里面要有剪刀、持针器、齿镊、血管钳）
7.铺巾可以用一次性的，也可以是布类
8.2.0克氏针1根，术前透视定位用，记号笔1个
9.尖刀片，大的缝合针，4号缝线
10.酒精，脱碘用
11.术中不用吸引器，需要接冲洗水，备1-2个接水桶
12.一次性切口包扎用的敷贴1个
13.手术中用小纱布，1-2包
14.同一高度的脚凳2个
15.射频脚踏开关用防水袋子包扎，避免进水
16.摆体位时用到的体位垫，或上图中窄的垫子
17.镜头保护套1-2个，C臂保护套
18.显示器、射频机器的准备
19.常规不置导尿管
还有一些特殊的准备（高值耗材）
1.高频内窥镜手术电极，或双极球形射频电极等
2.长的穿刺针
3、手术中的准备情况
1.消毒铺巾后预留的手术区域要足够大，因为护皮膜贴的皮肤少，容易从皮肤上翘起，导致冲洗液流到病人身上。
图8 手术贴膜情况
护皮膜翘起的原因：1.预留的手术区域太小，2.消毒液没有檫干，皮肤不干燥时就直接贴膜了，3.消毒液含有油性，粘贴不牢靠，4.护皮膜质量不好。
2、贴膜位置 1.因为一般在置管时都有个头倾的角度，所以贴膜向头端多贴点，2.侧卧位或俯卧位时，贴膜的接水袋应该稍低一些，所以对侧不要贴太多，覆盖术区的边缘即可。
3、在做后入路时，手术区域一样稍留大一点，要贴2张护皮膜，同时要考虑冲洗液的流向。做后路椎板间入路、或椎板开窗时一般向对侧流水，同侧皮肤外缘的贴膜下垫高，导引水向对侧流。在做ULBD时冲洗液向两侧都会流。
4、台下接水桶的放置，不要影响术者的站立，所以接水桶一般放置在手术床下面，这时接水袋的引流袋容易调出来，导致台上的冲洗液流到地上了。解决的放大就是，在引流袋的下半部（水桶内的部位）加一个钳子，让它垂在水桶内即可。
5、镜头的准备 内镜外保护套的固定，建议自己完成，一定要系紧。特别是患者俯卧位时，医生正手持镜，镜尾位于下方，容易进水，引起视野模糊。护士老师们是为了在术后松解保护套方便，就松松的系了一下。
图9 镜头保护套捆绑情况
6、2袋3000ml的冲洗液 可以同时全部开放，也可以开一路，若视野不清晰，再开另一路。再者是冲洗液的高低情况，基本和原来的思路是一致的，因为我们手术时间控制的比较好，所以一般不会出现压力高的情况。在后路手术时，也是尽可能的减少手术时间，避免发生“类脊膜高压”，未出现水中毒现象。另一个是冲洗液挂在术者的对侧比较合适，避免输血器跨过术区。（有些手术室没有输血器，他们的输血器是随血液制品一起发放的）
图10 冲洗液放置在对侧
通过以上的讲解，相信大家会对椎间孔镜围手术期的准备工作有了一定的认识，也希望对早期开展工作的你有所帮助。有些地方总结的不到位，希望大家多提意见。
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