吴萸汤辨证小复习
死证六条（2）
吴萸汤辨证小复习
吴茱萸汤，在之前的课已经很用力讲过了；既然我们今天又看到这一条，那就再做一个小小的整理好了。
吴茱萸汤在“少阴病”这一条，其实给了我们一个“辨证点上的提示”，怎么说呢？历代的医家整理这个吴茱萸汤的时候会发现：有的时候，这个人的吴茱萸汤 “证”不很明显──当然吴茱萸汤在很多情况都可以用，我们可能把脉把到他肝阴实了，或者说他的个性是忧郁症、脉偏弦，我们从病机的角度开吴茱萸汤是有啦 ──可是若不论“病机”这个东西，只“抓证”的话，吴茱萸汤的使用，有没有所谓“方便法门”？
医家们的确有整理出一个非常单纯明快的使用基准就是：无论你是伤寒也好，杂病也好，平常坐在家里人不爽快也好，只要你是“手脚冷”加“烦躁”，就可以开吴茱萸汤。就这么简单。
“烦躁”，就是你心烦到坐立不安，坐也不是、站也不是，反正就是很烦很烦……
如果你是手脚冰冷而“不烦”的话，是什么？四逆汤之类的，对不对？如果是手脚冰冷、不烦，而且拉肚子拉到脉都没有了，那是通脉四逆汤，是不是？
我们姑且不论少阴病中更严重的，但是吴茱萸汤的“手脚、冷烦躁”很好用耶！比如说，你月经痛，手脚冷又烦躁，那可以用；你下体、阴道什么发炎又发痒，你坐立不安、手脚冷，那也可以用。很简单嘛，是不是？
那手脚冷加“烦躁”──因为吴茱萸汤的烦躁是可以烦躁到那个人在家里摔东西、撞墙的那种等级──那么，神经病可不可以用？可以啊，神经病吴茱萸汤常常有用的；那忧郁症可不可以？可以。失眠有没有用到的机会？有！有肝阴实，所以手脚冷加烦躁，你就什么病都这样套一下，用得上吴茱萸汤就算你赚到。
我常常觉得，如果你不会嫌你人生无聊，只是要赚钱，你就随便开一间什么健康食品店，顺便卖一点科学中药装的“本草养生”小胶囊……你就包医头痛，光开吴茱萸汤一辈子，你也吃喝不尽。因为这些东西，西医都不会医。你就开个健康食品店，小本经营，什么健康食品都放假的，就放温经汤，“包医更年期”！就这样鬼混一辈子，赚的钱可能比我还多哦，我一个月才四五万而已。若不嫌人生无聊，这种专病专方，太好卖了喔，满街都有金主……不，“患者”给你挑。现在这个 “三阴病的时代”，哇，看到这几个方，都等于是看到钞票啊！彷佛看到钞票从天上掉下来……大概就是这种感觉。既不要医术也不要医德，太好了。而且现在消费者都很坏，你一罐温经汤，照原价卖也没人理你，卖贵二十倍就有人买了，是不是？通常是这样。
之前，我们把吴茱萸汤主证整个整理过一遍。那你说，这个“破肝阴实”的药，能不能破到膏肓啊？有可能。比如说，如果一个人的心脏病，好比说是冠心病好了，这个人得心脏病的主证是什么？动不动就“吐涎沫”，那太好了，吴茱萸汤就治他心脏病，就这样开。那慢性肝炎，这个人动不动“偏头痛”，就开。
还有一件事情，因为今天要带到厥阴，所以我先跟同学讲一下哦，其实早就讲过了，我现在是在“郑声”。厥阴经走这里（下腹两侧）对不对？它是跟盲肠连属的。那盲肠（阑尾）的功能，最近西医好像是说，是管“下腹腔的免疫”是不是？这个也讲过了。
那么，当厥阴经有问题的时候啊，下腹腔的免疫机能，就会混乱。为什么我要提这件事情呢？那是因为我们下一堂课会教到少阴病的桃花汤，桃花汤也是肠子里面溃烂、有黏膜脱落，所以它说“下利便脓血”。可是呢，桃花汤的使用范围其实很窄的，桃花汤只是治疗这个人下焦虚冷的出血跟溃烂；可是，如果这个人的调性有一点点挂到“厥阴病”的话，他就不适用桃花汤；桃花汤是纯虚寒的病，并没有牵涉到所谓“感染”。
而厥阴病的肠子发炎也好、溃烂也好，是因为下腹腔的免疫机能低落造成的细菌、原虫、滴虫感染而发炎，厥阴经所撑着的“下腹腔免疫机能”低落的话，一个人会动不动就直肠发炎、动不动闹痔疮、动不动子宫颈溃澜，这些说不定是“厥阴病”，还不一定要照五脏阴阳气血来辨证的。那当然下腹腔的各种癌病，都跟厥阴病常常是有关系哦。
所以你说吴茱萸汤有没有可能治到慢性直肠炎？有，你要看这个人有没有这个证，有没有什么烦躁啦、手脚厥冷啦。对厥阴病的肠子发炎，《伤寒论》给了一个说法叫做“下利后重”，就拉完大便还觉得屁股塞塞的，因为直肠在肿，那是厥阴病的症状。
当然厥阴肝经走过的地方，疝气、男人睾丸的病都常常用的。甚至牵连到后面一点，虽然肝经就这样上来，但是如果是这个地方（侧腰），比较偏肾脏位置的绞痛，吴茱萸汤也可能医到。如果说少阴病的话，急性肾衰竭时，很容易出现“烦躁欲死”的吴茱萸汤证的。
如果是侧腹痛，要稍微抓一下主证。不绝对是吴茱萸汤，因为治疗厥阴经这条经本身的痛，我是当归四逆汤用得多，不是吴茱萸汤。吴茱萸汤的话，是“有吴茱萸汤证”的时候好用。但有时候，证会偏到当归四逆汤那边（手足厥寒、脉细欲绝）。
当然，月经的病啦、妇女病啦、带下病啦，都是说下半身；那这个吴茱萸汤，你说往上面一点属于“肝阴实”造成的病，乳房有没有算到？有，乳房的病你也要问她，吴茱萸汤证你要问一轮，不要忘记。如果她有挂到吴茱萸汤证，就是你赚到。这个人说“我乳癌”，而她就手脚冰冷、很烦躁，那就太好了，这样子医就很好医了。那再上来一点，像青光眼啦、视网膜长肿瘤啦；再下来一点，鼻窦炎流鼻涕，有没有可能是那种吴茱萸汤证的痰啊？整个人塞满到从鼻子流出来啊？还是有可能。鼻窦炎很多方子有可能用到吴茱萸汤。那头晕、晕眩我也讲过，很多“假少阳、真厥阴”的。还有就是厥阴病的范围，也有包括人体的寄生虫的问题。张仲景好像在暗示说：人的身体里面可以长那么多寄生虫，也是因为环境的问题，那“环境”就是厥阴在管的。吃了吴茱萸汤啊，常常寄生虫就顺便被打下来了。因为它可以制造一个寄生虫不喜欢生活的环境，就像你拿吹风机开热风去吹蚂蚁，蚂蚁就逃走了嘛；吃吴茱萸汤，蛔虫啊、什么虫啊，也觉得难活，于是携家带眷要搬家了。
所以，相当好用的吴茱萸汤，我们就在这边小小复习一下，同学看日本人写的医案，好像是大冢敬节？他就说有一个妇人，她在床上头痛、反胃、打滚，好像难过得要发疯一样，他说一时之间没有想起来要开吴茱萸汤，才害人家痛苦了那么久，后来一吃，就戏剧性地大好起来，于是他觉得很对不起病家，因为《伤寒论》没有背熟──大概是这样子的反省，我想这样的反省，也不只是他的反省，而是我们人人的反省。这条文还是记清楚一点比较好。
阴证很危险的“喘”与“汗”
【桂11-17／宋296】
少阴病，下利止，而头眩，时时自冒者，死。
它说呀，“少阴病，下利止”，本来拉肚子拉着拉着能够停，一般而论是件好事。可是，它拉肚子停了之后呢，是“头眩、时时自冒”，那这是什么感觉？就好像气都塞在头一样，整个头又重、眼冒金星、眼发黑，好像头上戴了一个很重的帽子一样，那种“头发重、整个头塞住、站都站不稳”的头昏的感觉。
会有这种感觉，代表这个人的气都冲到头上去了；代表他底下全部空掉了，才会抓不住气。这样子倒推的话：原来“下利止”并不是他的肠胃机能恢复，而是拉到已经没有东西可以拉了、全身能抽的水都抽干了，也就是这个人身上的津液没有了。津液没有了，就代表这个人已经没有“阴”了，干掉了。相对来讲，元气、 “阳”就自然上脱了。所以这是一个阴阳相离的状态，跟上个礼拜讲的“下厥上竭”，是很类似的状况。下焦完全冷掉了，上面就随便流鼻血、吐血、牙龈出血。只是它不是以血的方式呈现，而是阳气浮脱，就这样塞到头发昏。
──当然听起来是“理论上来讲”是很糟糕的状态；不过呢，一般来讲，这个“头眩、自冒”的这种头不舒服，有的时候，并不是少阴死证哦，而是普通太阴病就会有的。因为太阴病脾气下陷，清阳不升，所以那个人一样会头觉得闷啦、重啦。之前讲到的“清震汤”法、讲到雷头风哦，也是类似的身体感。如果是一个太阴病的病人，他往往就是会有头重啊、闷啊的感觉，这个时候如果他拉肚子停了，那是理中汤吃了有效了，那个不是要死哦。接下来就再调一调清浊升降，能够好了就没事了。
所以并不是你看到一个人“拉肚子停止了，然后头闷、头昏了”就一定是要完蛋了。这必须是在“少阴病”的框架下，的确是由于心跟肾都弱到救不回来的时候，才能够套用这一条。
【桂11-18／宋297】
少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，心烦而躁者，死。
它说“少阴病，四逆”，又是手脚整个都冷掉了，“恶寒而身蜷”，整个人怕冷、缩在那边，“脉不至”，把脉也没有脉可以把了，这个人都没有元气了。到这里是通脉四逆汤证，还没有一定要死；会死要加上后面的症状：
我们的桂林本写“心烦而躁者死”，这个人很烦，又有很多不自主的小动作，他就会死──这是桂林本的写法啦。而宋本是写什么？宋本是写“『不』烦而躁者死”，我想宋本的写法是比较有学习意义的。它等于在强调一件事情：“烦”这件事情不一定会死人，但是“躁”这个事情很可怕；人在衰竭的时候，躁的症状会出来的。因此，我们也尊重一下宋本的“不烦而躁者死”这一句。那这条也没有什么问题。
【桂11-19／宋298】
少阴病六七日，息高者，死。
它说“少阴病六七日”，就是拖了一段时间了，然后“息高者死”，“息高”就是“气下不去”，这个人好像呼吸很浅，吸不到气一样。息高的人是什么表情？如果你看过有人钓鱼啊，刚钓上岸的鱼放在那儿，死前的五分钟，就是息高的样子。……有同学学得很像啊，就是那副德行！嘴巴一开一开的，好像吸不到气一样。
如果会有那样子的呼吸，代表他的气已经上冲、上脱了，不能纳气了。
像是少阴病的人，如果他有咳嗽的话，往往是肺在积水了；如果单是肺积水的那个咳嗽，那还可以用真武汤什么的加减味，还有希望治一治。我想，要开补肾阳的药退肺积水，基本上那个人的气一定要降得下来，才能够救。如果这个人的气，已经脱成这个样子，呼吸都喘成这个样子的时候，那大概已经没有办法了。气不能下降的人，非常难救的。
阴阳格拒的患者，最怕“喘”、最怕“大汗”，出现这样的证状就很难救了。
【桂11-20／宋299】
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。
它说“少阴病，脉微细沉，但欲卧”，讲到这边没有什么奇怪，普通少阴病就这样，就是脉很弱，这个人一直都在躺着。
但它说这个人是“汗出不烦”，又提到一次“不烦”这件事情。一般来讲阴证是不会有汗的，如果这个人是竟然有汗？如果是阳证的有汗，可能是这个身体里面有抗病的机能在发热，那是好的、抵抗力造出来的汗，白虎汤啊、承气汤啊的汗，都是抵抗力逼出来的。可是如果这个人是得阴证，你看到身上的汗是这样滴滴答答流下来，那根本就是在脱阳了嘛，那个已经没什么好的了。
脱阳的人你问他“烦不烦？”，如果他身体里面还有阴阳相争的现象，比如说太阳病的干姜附子汤那一条，这个人还可以烦一烦；现在他连烦都不烦了，那是无阳了。
它说“自欲吐”，自欲吐在这里是因为他的阳气已经没有了，他的阴邪慢慢弥漫到这个消化轴那么高了，这样子的话，他的身体就会觉得“好像没有办法消化东西”，吃什么都会想吐了──到现在还没有很严重，还没有要死哦──等到再过个五六天以后啊，它说他会开始拉了，等到开始泄泻的时候，代表亡阳又变得更严重了，变成“烦躁不得卧寐”，躺在那边滚来滚去，怎样都睡不着了。那我们说，中国人认为睡着，是要能够阴阳相交才睡得着嘛，那这个人很明显是阴盛，然后阳被格拒出去，已经“阳不入阴”了，这样子连睡觉都不能的话，那大概就是会死了。
那么，少阴病这种种死证的问题，后代的医者，是不是也在设法克服呢？当然是有。因为张仲景写的这些状况，并不能说是百分之一百会死，只能说，可能以张仲景本人的医疗经验，会觉得看到这些状况，通常就是救不回来了──这样的一种经验之谈。
死证条文是很重要的东西，因为它可以提醒我们去意识到自己医疗能力的极限。如果我们不承认自己医疗能力的限度的话，人就会Play God，以为自己是神，明明救不活的，还要把人家乱整一通，弄到对方不得好死。
但是呢，我们后代人用药哦，比如说这个无阳的这件事情，主要是以补阳为主，对不对？阴盛格阳这件事情，比较讨厌，像张仲景在处理阴盛格阳的时候，比如说四逆汤放冷了喝啦，或者是掺什么人尿、猪胆汁之类的东西啦，设法把它引进去，有所谓“骗药法”的存在。但是，或许还是有汉朝的用药规范没有办法克服的问题存在。
但是，我觉得有一些药物哦，后代用得更精了，有些后代的医者，还有一些其它的建议：
比如说，汉朝时代用的人参哦，听起来就是补一补津液、补一点气，不觉得是什么了不得救命的药，生死交关的时候，也没有特别强调要用人参，多半是用附子的。可是后代的医者觉得，如果你是完全亡阳脱气的那种，那你买那种现在顶极的吉林参，马上炖汤喝下去，或者是吉林参跟附子炖汤，那有没有可能立刻救回来？有希望；如果是纯粹亡阳没有格拒的。现在顶级的好人参，东北的辽参、高丽参那种，还是有希望的。这是一点。
──不过，话又说回来，以“方法”来讲，这种情况用附子是正道，用人参是赌赌看的邪道，严格的判分，我们之后的通脉四逆汤会讲。
另外就是，张仲景用的“桂”类，好像就是用“桂枝”，并没有用到我们今天用的清化肉桂。那如果要立刻补命门之火，你说用附子，附子好像是全身之阳一起补，没有那么专注在命门那一点，可是如果你用现代的好肉桂，加上硫黄之类的药的话，有没有可能比较会点起命门之火？那还是有希望的。那样的病人，可能硫黄也已经很不消化了，所以可能改成把硫黄贴在肚脐中。用硫黄敷肚脐，然后喝的药里放一点上好的肉桂，那还是有可能钻得下去。
如果还下不去的话，比如说，在张仲景的用药，你要把阳药再往下推的话，可能在这个证状的框架下是用葱白；而也有人就建议说可以再加代赭石，加了代赭石就可以再往下压下去，这也是个方法。设法把阳药压进去。
那如果你说这个人阴寒太重，阳药进不去的话，还有一些药物，比如说，像黑锡丹啦、破阴丹啦，那种用金属的铅之类的东西加硫黄做的药，还是有可能打出一条缝把阳药弄进去。所以后代有一些这样子的用药法。
要固住肾气的话，你可以加五味子；如果你放了补气药，你希望他脾胃之气不要散，你也可以用桂圆肉。你希望他补阳药进去之后，不要马上被掀出来，因为如果阳药被格拒出来，那个病人就不能活了；那你也可以想办法用阴药去黏它啊，比如说各种胶啊，什么阿胶啊、乌龟胶啊，甚至是熟地黄。
我这不是在告诉大家用这些药一定救得回来，但是后代的医家，用这些药，也有救得回来的。不过人走到这一步，就已经胜负难料了啊，平常的保养还是比较要紧的。
少阴病比较代表的方剂是附子剂，四逆汤啊、通脉四逆汤啊之类的；像真武汤治的水毒，比较是少阴病里面的相关肾脏机能的杂病类了。少阴本证，那还是白通、四逆、通脉四逆之类的，比较直接、强补肾阳的那些药物占到主导。
那么这些强补肾阳的药物呢，我想同学也晓得，大陆有位老中医叫李可，用药附子放得很重，很多疑难杂症，已经不能治疗的心衰竭、肾衰竭，他都把人救回来。
其实李可的用药路数，我不是在说人家医术不好，我只是说他治疗这一块疾病的用药路数，并没有包含整本《伤寒杂病论》，主要是拿少阴病这一块的理论去运用。所以，也就是说，少阴病的回阳理论你拿来临床运用，那就是用来对付“心肾衰竭”的。
同学在读《伤寒》的〈少阴篇〉的同时，家里也有李可的书，李可的书你拿来翻一翻，互相参照，这几条死证条目稍微看一看，那大概能够揣摩出一个大概的用药方案；这些就留给同学自己读就好了。
要学稳，慢慢走，不要失去童年
因为从某个角度来讲，我觉得我们在读《伤寒论》，尤其如果同学是第一次读的话，我想我们最值得把握的部分，就是那种“清清楚楚是桂枝汤证的，我们就用桂枝汤医好”，“清清楚楚是真武汤证的，我们就用真武汤医好”，标准的证型，我们都能很稳定地用正确的药方把它医好。能够做到这样，就已经很好了。因为能够在这个部分安稳了，医术就会慢慢进步。
如果在这个基本的地方，你不能够安稳的话，我觉得是不太妙。
我觉得学“医术”这种东西，基本功就这样子打：平常家常遇得到的那些感冒，或者是很合乎书上写的那些小杂病，吴茱萸汤的头痛就用吴茱萸汤把他医好、小柴汤证的口苦胁痛就用小柴汤医好，这样很标准地开，基本功就这样子。那日子久了，医术就会好。我也只知道这样子的方法，不要因为我们今天的医术不好，就随便去“填塞知识”、用思考力来代偿这个东西。思考力没办法填塞感知力跟表现力的不足哦，这是非常要紧的一件事情。
你知道“知识”这个东西，是没有办法救到一个人的“感知力”跟“表现力”的。而医术的“术”这个东西是感知力跟表现力范围的事情，不是知识的事情。
如果心力不够，只靠思考力在活，头脑塞满知识可是感知力跟表现力却不强的人，他在问人家诊的时候哦，就好像是强迫人家认罪的那种“诬陷人家”的样子，他自己主动诱导病人说他喜欢的“预设”答案，于是开错药；可是他觉得自己这样叫诊断。人都会有成见的嘛。
我的课也算得上是在“卖情报”的课，这是不是有“诱导犯罪”的嫌疑？尽量准备多一点的数据来卖给同学，是不是因为这样，所以对得上情报搜集狂的胃口？而这些情报，到最后对我们有没有帮助？很难说耶。
我觉得《伤寒论》有“能教”的部分，有“不能教”的部分。
比如说，我们接下来要教的当归四逆汤也好，或是麻黄附子细辛汤，如果你是完全照书上的标准、我们已经知道临床上确实可用的辨证点在生病，那当然很好搞。可是有一些人，他就是生那种不三不四的病，可以用麻黄附子细辛汤治得好的，但那个部分，你要说有什么“标准的辨证战略、思路”，我觉得不见得有。
那是你医术在基本的部分熟练之后，你看到那个人，就会自然觉得要用麻黄附子细辛汤──那是不能教的部分。你经验值累积到够了之后，就会开始有直觉的部分。其实，“直觉”跟“经验”几乎是一体两面的事情。因为，“经验”这个东西就是，当你做一件事情，能够“完全不想”而做得好，就叫做“经验老到”；揉个面团、做个烧饼都一样。完全不思考“我下一步骤要如何”也能把这个东西做出来，叫做“有经验”，是不是？学语文的话，学头几天都要想一句话“文法上要怎么拼凑”，对不对？日子久了，直接就讲出来了，就不需要动到思考力了。
医术到后来说的这个“医者意也”的那个直觉的部分，都是在“正确的经验值”累积到相当的量之后，会慢慢迈入的。
所以我说，像麻黄附子细辛汤、当归四逆汤，都曾经治好过什么腰椎病、什么椎间盘凸出、骨质增生啦，可是问题是，你说当我遇到这种杂病的时候，我们固然是可以很仔细地看一下这个人是不是有“手足厥寒、脉细欲绝”，开当归四逆汤──在打基本功的部分，这个是有证可抓的，那当然没问题。但是有些人的病，不一定是有证可抓的，当你必须靠直觉去开对的时候，那个时候就很考验你的基本功了。基本功的累积，我是觉得，一步一脚印地慢慢走，是比较踏实的。
我只是看到那些学中医很急很急的人，或是那种“拜到一位名师”的人，会觉得好像是一群失去了童年的人──你知道，一个小孩失去了童年，就直接咬着牙过大人的人生，看起来是比较早熟，但实际上却是精神不健全。当他没有基本功的部分，就直接跳到那个高来高去的世界，他们就很会用头脑想一些有的没的的“伪医理”。可是我觉得不行，因为那个实力是经验值累积出来的，没有那个经验值，凭着你的头脑凭空想象，都是歪理，往往和事实不一样。
我觉得名师的后光，真的对学生没有半点屁用啦！这一点非常重要。因为实际操作、累积经验跟功力的部分，是没有办法靠名师加持的啦！相反地，像这种“名师”造成的“学生的自我期许”，让学生误以为“自己『必须会』才不丢人”，而去做一些他们其实没有能力做到的医疗活动……当你练成了轻功从四楼跳下去，那叫做很帅；没有练轻功从四楼跳下去，那叫做自杀。看到这些人没有练成轻功就从四楼跳下去哦，让人觉得真的是太急了、太急了。
我待会儿上课可能会讲到一些方子在临床可以治到什么什么什么……而你可能会觉得“我哪里会知道这个什么什么什么，是不是要用这个方？”我觉得这部分，大家都不要挣扎啰。现在不会就现在不会，你不会，我也不会。但是就好好活在这个“不会”之中，日子久了，就会越来越会。现在有一个淡淡的印象就好，有一天功力够了，就开得出来了。现在功力不够，都不要勉强哦。我说“不要勉强”，就是不要拼命去思考，因为功力不够的时候，思考并不能够帮到什么事情的哦。天底下神医很多嘛！遇到医不好的人，那你觉得自己功力不够，你就把他推给彭奕峻什么的嘛，然后去观摩人家开什么药就好了。这样学就可以了，不要去逞强。
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