转眼间到了牛年，作为团队内还算年轻的小师弟，在结束短暂忙碌的同时，回顾近两年的手术，豁然发现许多术中出现的问题和老师、师兄们经典的手术策略都开始被遗忘。于是本人痛下决心开始筹划 “佩弦自急”这个系列，目的是为了提醒自己，避免错误重新出现，就如《韩非子·观行》中所言“董安于之性缓，故佩弦以自急”。

佩弦自急第一期——遇到中动脉上下干同时狭窄，咋办？

CASE1 失败的治疗策略

患者，因发作性右侧肢体无力1月余入院，CTP提示左侧半球低灌注，DSA造影如图显示左侧大脑中动脉狭窄，累及上下干拟行手术治疗。

手术策略：最初未考虑过多，想导丝先通过上干，球囊扩张后再次把导丝通过下干，再次进行扩张，如果无血管夹层，不放支架最理想。因为没有Neuroform和Altas支架，考虑一旦需要放支架优先放在上干，首先保证功能，结果手术掉坑儿里了。

Echelon-10微导管配合Synchro微导丝顺利到位，交换300cm Transend导丝，沿导丝置入2.0mm*10mm球囊优先扩张上干，球囊顺利到达狭窄部位，采用6atm压力缓慢扩张，结果怕什么来什么，扩张球囊后显示狭窄部位血管夹层了（如下图所示）。

当时头脑一热，害怕再上一枚微导丝无法进入血管真腔，且造影显示下干血流速度并不慢，咬牙琢磨下干不处理了，直接释放支架。于是撤出球囊，交换Wingspan支架3.0mm*15mm支架，支架跨越狭窄顺利释放，结果第二个坑儿再次出现了，支架释放后下干起始变窄，血流速度明显减慢了。

没办法，更换Traxcess导丝，尝试Echelon-10微导管配合Traxcess微导丝穿过支架网孔，看能否有机会对下干进行扩张（示意图如下）。

好在幸运之神终于站在我这边一次，导丝顺利穿过网孔，随后微导管有惊无险的同样通过支架网孔，到达大脑中动脉远端（PS:微导管通过网孔时导丝瞬间前跳，幸亏是Traxcess，头端够软，患者血管也还算光滑）。

导丝成功超选入下干。

Gateway 1.5mm*9mm球囊顺利穿过支架网孔，到达下干。

尝试应用球囊反复扩张下干狭窄处两次，压力最高打到8atm，由于Gateway 1.5mm*9mm球囊扩张过程中显影不清，只好通过造影判断。

二次扩张后造影，显示下干血流明显改善，循环时间恢复正常，遗憾的是狭窄减轻程度并没有想象的那么好（如下图）。

分析原因，考虑以下几点：第一可能是球囊扩张后，斑块弹性回缩导致造影效果不理想；第二可能是球囊恰好卡在支架的网孔上，支架的网孔导致球囊无法有效充盈扩张。由于Gateway 1.5mm*9mm球囊扩张过程中自身显影差，所以无法确定是何种原因。此时原打算穿过网孔再放一枚支架，可是考虑到第二种情况下可能存在支架打不开影响血流的问题，最终还是没胆量放。术中观察20分钟，血流未再受影响，遗憾中结束了手术。

术后正位造影，上干血流速度明显改善，下干未见流速减慢。

术后侧位造影，同正位造影。术后患者清醒，无神经功能缺失。

CASE 2 痛定思痛，双导丝保护上下干，手术成功

有了第一例的教训，小师弟一直思索下次再碰到这种情况咋办，碰巧没多久还真再次碰到一个。

患者，同样右侧肢体无力起病，CT灌注提示左侧半球灌注不足，DWI无新鲜梗死，DSA造影证实是左侧大脑中动脉狭窄，累积上下干，术前造影如下图。

术前正位造影，提示左侧大脑中动脉狭窄，累及上下干。

术前侧位造影。工作角度放大造影如下图。