孤立性眩晕之解剖结构

头晕是现在研究的热点，自从高山教授在叩诊锤论坛发起头晕讨论后，各种有关文章、讲课、指南层出不穷，不绝于耳。忽然有种感觉，头晕是“疑难杂症”。因为曾经有过这样一段的学习过程，关注比较多的算属血管源性的孤立性眩晕了。故此以前总结了脑干动脉分区，AICA的解剖特点，介绍了绒球和小结结构，这些有助于加深本文的理解；也译过《急性孤立性眩晕之诊断流程》的文章，觉得整个流程对于急诊的医师来说操作简单，不会漏诊，值得学习和借鉴。

中枢性孤立性眩晕指的是仅存在眩晕或步态不稳而无中枢神经系统症状和体征者，重要的鉴别诊断为外周性病变，特别是前庭神经元炎等前庭外周疾病。鉴别的方法第一，起病的快慢程度；第二，临床特征，比如颅颈疼痛，眼震，甩头试验，OTR（静态眼旋转、眼偏斜、头倾斜），步态不稳程度；第三，对危险因素的评估，对血管的评估，常用的为ESRS评分。第四，颅脑MR：必须强调，临床永远先于影像学，影像学显影延迟等。 本文从病灶角度了解和理解临床孤立性眩晕的结构。

132例前瞻性连续分析后循环梗死部位和特点得出结论，111为单一病灶，21个为多发病灶，34例孤立性眩晕被筛选出来。孤立性前庭综合征在后循环中风发生率大约为25%（34/132），受累的结构为小脑，小脑下脚和上脚，尾侧和头背外侧延髓。（除上述介绍的结构还有枕叶1例，脑桥旁内侧和ICP1例）

A为PICA的内侧分支，B为延髓尾侧，C为延髓头背外侧，D为小脑下脚（ICP），E为小脑上脚（SCP）。

34例病灶分布描述如下： PICA (27/34, 79.4%). SCA(n=1), AICA (n=1), PICA、AICA和SCA (n=1), PICA和SCA (n=2), BA和PICA (n=1), PCA (n=1). 23小脑梗死, 21 (91.3%) PICA . 23累及小脑下半球(100%), 合并扁桃体17 (73.9%),其中 椎体9 (39.1%)、小舌和小结8 (34.8%), 齿状核3 (13.0%), 绒球1 (4.3%).

这是6例颅脑MRI假阴性的患者，于3-135小时显影，病灶位于延髓尾侧3例，头背外侧延髓和ICP 1例，MCP(小脑中脚) 1例，ICP和SCP1例。

延髓尾侧 (22–24),头背外侧延髓和ICP （26), MCP ( 28), 小脑下脚和小脑上脚 ( 33).

在脑干受累的结构为：前庭神经核和前庭神经根在桥延交界区加入到第八对颅神经处，头背外侧和尾侧延髓，旁正中脑桥被盖区，中脑和小脑脚。

急诊室收治的急性孤立性眩晕的患者25%都为小脑下后动脉内侧分支的梗死。PICA区小脑梗死11%存在孤立性眩晕。

25例表现为后循环梗死孤立性眩晕的病灶分布。病变主要分布为下部小脑半球和PICA的内侧分支。一例分布在小脑中脚。

说明：小脑小结和小舌，接受来自于前庭神经核、舌下神经前置核、下橄榄核和前庭神经的传入，传出至前庭神经核和控制VOR速度储存装置。特别是小结受累极为类似于外周前庭神经病。绒球和旁绒球参与平滑追着，凝视，前庭刺激诱发的眼动，受损时出现凝视诱发的眼震，下跳式眼震，扫视后飘移，平滑追踪障碍和VOR消失。在孤立性眩晕中旁绒球（扁桃体）所致的比例最大（74%）。

尾侧延髓受累是由于外侧前庭脊髓束受累，ICP、SCP和背外头侧延髓受累可出现不稳，ICP有多种的传入传出小脑的纤维，与本体感觉传入和前庭功能调整有关，SCP和头端延髓也一样以不稳为著。SCA考虑盗血所致。5%的AICA区梗死的患者存在持续性头晕伴有半规管瘫痪而无听力丧失，并且HINTS阴性率达29.4%。应该引起耳科医生注意。

HINTS（眼震、甩头试验、眼偏斜）的3步床边检查法由于其特异性（84.4%）和敏感性（96.5%）比初次颅脑MR敏感性（85.7%）高，临床广为应用。颅脑MRI显示假阴性比率占20%，值得临床注意！

DWI假阴性的原因：一，时间间隔短，病灶的信号噪音比不足；二，一般发生在24小时内；三，病灶的位置和大小，脑干和太小不易分辨；四，磁敏感伪影。