消化智汇 | 文献分享（10）ERBE技术在《欧洲胃肠内镜学会(ESGE)指南(第一部分):胃肠动力...

本文分享引自2020年5月Endoscopy最新发布的ESGE指南【1】。该指南是ESGE的官方声明，主要是对贲门失弛缓症（achalasia, AC）和胃轻瘫的内镜治疗提供指导。采用推荐分级的评估、制定与评价系统（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE），确定推荐强度和证据质量。其中，电切刀和电外科设备章节涉及爱尔博技术的应用，本文以此为主要依据进行原文解读，为临床医生更好使用ERBE技术提供参考。

经口内镜肌切开术（POEM）

电切刀和电外科设备部分解读
周平红教授最早于2014年发表使用T型海博刀（ERBE，Tubingen，Germany）实施POEM术【2】。随后，海博刀就被广泛应用于许多临床中心，尽管相关报道有限。目前，有2篇研究【2-3】比较了传统TT刀和海博刀。一篇是RCT研究纳入100例患者，另一篇是病例对照研究纳入67例患者。研究都发现，相较于传统TT刀，海博刀能明显缩短手术时间，且术中的轻度出血更少。两项研究显示，并发症、手术成功率和有效性，两种器械情况相似。
品牌和模式的差异，以及设备和电切刀型号类型，都会改变手术的参数设置。因此，具体的电外科参数设置应根据制造商品牌和电切刀的具体情况。在已发表的研究中，绝大多数作者使用爱尔博电外科设备（Tubingen,Germany），最常用的是VIO 300 D。

  • 对于黏膜切开：首选设置为“无血模式，50W，效果3”，“EndoCut模式，效果2”或“EndoCutI模式，效果2。“

  • 对于黏膜下剥离和肌切开术：当使用TT刀时，首选设置为“喷射电凝模式，50W，效果2”；当使用海博刀时，首选设置为“喷射电凝模式，50W，效果2”，“快速凝固模式，35-50W，效果3-5”，“EndoCutQ模式，效果2“

  • 对于止血钳止血：采用“柔和电凝模式，80w，效果5“。

经内镜幽门肌切开术（G-POEM）

电切刀和电外科设备部分解读
G-POEM的实施可以采用各种不同电切刀（诸如：海博刀、TT刀、IT刀和Hook刀）。目前，尚无临床证据显示：从疗效或安全性角度，这些电切刀的优势性差异。故而，电切刀的选择主要依赖于内镜医师的经验和偏好。
多数研究使用EndoCutQ模式（ERBE VIO电外科系统）在建立隧道和肌切开时作为切开和喷凝模式。此外，其它模式，诸如无血电切、快速电凝或柔和电凝，也可用于G-POEM。而来自其它制造商的电外科设备，应遵循相应使用说明的推荐设置。

治疗建议

对于POEM和G-POEM的具体治疗应用解读建议参阅指南原文。本指南中主要的推荐意见如下，可供参考：
ESGE建议，在AC中使用分级球囊扩张方案，从30mm扩张开始，然后按计划间隔2-4周进行35mm的扩张，在缓解不足时进行40mm的扩张，而不是从开始就使用单球囊扩张或使用较大的球囊。

  • 强烈推荐：证据质量高，一致性水平100%

ESGE建议，在治疗除AC以外的痉挛性运动障碍时，应谨慎使用经口内镜肌切开术（POEM）。

  • 强烈推荐：证据质量很低，一致性水平87.5%

ESGE不建议，常规使用肉毒杆菌毒素注射治疗非AC高控制性食管运动障碍患者（如：Jackhammer食管，远端食管痉挛）。然而，在个别患者中，如果选择内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗，ESGE则建议在食管下括约肌的四个象限和食管下三分之一处进行注射。

  • 强烈推荐：证据质量低，一致性水平78.6%

ESGE建议，胃轻瘫患者仅在患者出现症状，且经检查确认胃排空延迟情况，同时，在药物治疗失败的情况下，才应考虑采用内镜治疗。

  • 强烈推荐：证据质量很低，一致性水平100%

ESGE不建议，使用肉毒杆菌毒素注射治疗未经筛选的胃轻瘫患者。

  • 强烈推荐：证据质量高，一致性水平92.9%

ESGE建议，由于经内镜幽门肌切开术（G-POEM）仍是一种新兴的手术，其疗效和安全性证据有限，故选择采用此种治疗需要医师仔细考虑。同时，该技术建议仅在部分专业级医疗中心，最好以临床试验形式开展。

  • 强烈推荐：证据质量低，一致性水平100%

文献来源

[1] Weusten BLAM, Barret M, Bredenoord AJ, et al. Endoscopic managementof gastrointestinal motility disorders - part 1: European Society ofGastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy.2020;52(6):498‐515.

[2] Cai MY, Zhou PH, Yao LQ, et al. Peroral endoscopic myotomy foridiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versusconventional dissection technique. Surg Endosc.2014;28(4):1158‐1165.

[3] Tang X, Gong W, Deng Z, et al. Comparison ofconventional versus Hybrid knife peroral endoscopic myotomy methods for esophagealachalasia: a case-control study. Scand J Gastroenterol.2016;51(4):494‐500.

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