关于「耳石症」的诊断,你掌握了吗?
只要有眩晕,就考虑“耳石症”?那你就错了! 更严重的是,在认识不足的情况下,BPPV 的诊断存在着严重的泛化现象,误诊、误治的情况正在增加……
只要晕,就考虑耳石症”?
现在临床对于BPPV的诊断已经到了“只要有眩晕,就考虑BPPV”的地步,这是临床诊断的第一个误区。
从定义上,BPPV有严格的限制,指的一定是良性的(数天数周可以自行缓解)、阵发性的、位置性眩晕(体位变化时出现的眩晕、头晕),目前仅有两种主要的机制学说——管结石学说、嵴帽结石学说。
2015年, Barany学会颁布了新版BPPV的诊断标准。完整的标准包括:
(1)体位变化出现的位置性眩晕或头晕;
(2)发作持续时间;
(3)位置诱发试验出现的可定位的,特征性眼震,包括潜伏期、方向、时程和持续时间;
(4)排除其他疾病。
临床上,BPPV分为两大类、8个亚型;已确立的BPPV亚型包括:
1.后半规管管石症;
2.水平半规管管石症;
3.水平半规峭帽结石症;
4.自发缓解的、可能的BPPV。
新近出现或有争议的BPPV亚型包括:
1.前半规管管石症;
2.后半规帽结石症;
3.多半规管管石症;
4.可疑性BPPV。
此外,2017年BPPV临床实践指南中同样强调了,眩晕的症状并不是诊断BPPV的金标准,Dix-hallpike试验所诱发的特异性眼震是诊断后管BPPV的金标准,而Head roll test是诊断水平管BPPV 的主要方法。
利用临床症状进行诊断的观念应该被淘汰,BPPV的诊断主要依靠的是诱发试验眼震,而不是典型的眩晕病史。
如何从眼震判断BPPV的类型?
BPPV位置诱发试验是目前诊断BPPV的核心客观标准,对医生的临床手法有严格要求:
检查开始时,应要求患者头部与待测半规管处于与重力线平行的垂直位置;在检查过程中,保持头部在待测半规管所处平面进行转动,才能得到最大强度的位置性眼震,这也是手法复位操作成功的关键。
Dix-hallpike试验所诱发的特异性眼震是BPPV诊断的金标准,但不同类型的BPPV,Dix-hallpike试验诱发的眼震也有微妙的区别。
后半规管与上半规管受刺激时况相反,Dix-hallpike后半规管BPPV出现垂直向上+扭转眼震,而上半规管BPPV出现垂直向下+扭转眼震,可以用反向Epley方法进行上半规管BPPV石复位治疗;此外,深悬头法是上半规管BPPV的补充检查。
BPPV手法复位失败?想想这2大原因!
BPPV的手法复位并不复杂,但若临床遇到频繁复发的患者,需要进行复位失败的原因分析。
1.定位原因:
管结石和嵴帽结石混淆:嵴帽结石的患者往往出现复位后结石粘在嵴帽上,导致复位失败。
后半规管结石和前半规管结石混淆:后管结石患者往往出现适应性、疲劳性。
耳石异位:尤其常见于老年患者,后管结石复位后结石位置变换到水平管,是后管结石复位失败的常见原因。
假复位和复位不到位:一部分患者由于肌肉骨骼和心理因素难以成功完成复位角度,往往导致复位失败。
复发:在一次诊疗中多次复位可降低复位失败的风险,但患者已经复位成功的情况下,反复复位无法预防复发。
2.定性原因:
所谓的定性原因即误诊。临床医生往往将轻嵴帽、中枢性位置性眩晕、焦虑位置性惊恐发作等疾病误诊为BPPV,在遇到反复复发、眼震不明显的患者时,必须要考虑误诊的可能性。
总结:
依赖典型症状进行BPPV诊断的时代已经过去,每一位临床医生在诊断BPPV时都应进行诊断试验,以特异性眼震作为诊断的金标准,如遇患者手法复位失败,则应结合多种可能性考虑,规范BPPV的临床诊治。