【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之578 子宫颈周围环扎下子宫下段“断流式”缝合在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用研究
共同发布本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2021年3月 第37卷 第3期
近年来，随着生育政策的调整，再孕妇女中前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘的发生率明显升高。凶险性前置胎盘常合并胎盘植入，极易导致术中难以控制的大出血，已成为产后出血、围产期子宫切除和孕产妇死亡的主要原因。如何有效地控制凶险性前置胎盘的术中出血，降低围产期子宫切除率，保障产妇安全，是近年来产科领域研究的热点和重点。2012年以来，我们根据凶险性前置胎盘时子宫下段胎盘附着面的局部解剖和血供特点，采用子宫颈周围环扎下子宫下段“断流式”缝合技术治疗凶险性前置胎盘的术中出血，效果显著，现将手术效果总结报道如下。
1 资料与方法
2 结果
3 讨论
3.1 子宫颈周围环扎下子宫下段“断流式”缝合的解剖学基础和原理 妊娠晚期子宫下段的血供较非孕期明显增加，子宫胎盘的血流速度可达700～800 mL/min，其中90%来自子宫动脉［3］。凶险性前置胎盘时，子宫下段胎盘附着处血供进一步增加，局部血管迂曲怒张，并伴有丰富的新生血管。子宫下段膨大，肌层菲薄甚至缺如，人工剥离胎盘后，子宫下段不能收缩和缩复，剥离面的血窦开放，短时间内可导致“灾难性的大出血”，平均出血量达3000～5000 mL［4］，常常导致低血容量性休克、DIC、多器官功能障碍，孕产妇死亡率高达7%［5］。因此，探讨快速有效的止血方法，对于减少凶险性前置胎盘的术中出血量，降低子宫切除率和孕产妇死亡率具有重要意义。该研究基于凶险性前置胎盘时子宫下段的解剖学基础和出血特点，首先在胎盘剥离前，以止血带在组织学内口以下水平环扎子宫颈周围组织及血管，暂时阻断子宫下段的血运。人工剥离胎盘后，于组织学内口水平低位缝扎双侧子宫动脉上行支，以阻断子宫下段胎盘剥离面的主要血供；然后于组织学内口水平横行“U”形缝合子宫下段前壁，以阻断子宫动脉下行支和阴道动脉上行支的血供；于子宫下段前壁两侧血管内缘纵行“U”形缝合，阻断了髂内动脉和髂外动脉的分支以及卵巢动脉的分支对子宫下段横向的血供。至此完成了子宫下段胎盘剥离面的“断流”，达到快速有效的止血目的。
3.2 子宫颈周围环扎下子宫下段“断流式”缝合的技术特点及优势 凶险性前置胎盘的止血策略：一是暂时阻断子宫下段的血供，为后续的止血提供机会和时间；二是采取有效的外科手术方法止血。
3.2.1 暂时阻断子宫下段的血供，为后续的止血措施创造条件 近年来国内外学者［6-13］多采用预防性球囊阻断术暂时阻断子宫下段的血供，减少了术中出血量和子宫切除率。由于凶险性前置胎盘时盆腔血流侧支循环丰富，卵巢动脉、阴道动脉以及髂外动脉的分支参与胎盘剥离面的血供［10］以及胎盘附着面大量的新生血管，影响了球囊阻断术的止血效果。Shrivastava等［11］ 的研究认为预防性球囊阻断术并未减少术中出血量、输血量、手术时间和住院时间。且预防性球囊阻断术需特殊的设备和条件，母儿面临放射性暴露，还可导致血管损伤、动静脉血栓形成、缺血再灌注损伤、感染等，手术并发症高达6.0%～15.8%［12-13］，故其安全性和有效性尚需进一步的大样本随机对照研究证实，不易作为首选止血措施。
止血带环扎子宫下段是近年来最常用的凶险性前置胎盘的止血措施。根据止血带放置的位置可分为：（1）全子宫周围血管环扎［14］：即止血带环绕整个子宫周围，将全子宫及附件像“收伞样”收拢，以阻断子宫血管、卵巢血管和子宫周围的血管吻合支。我们前期的临床研究曾实践过该方法，其缺点是环扎位置高，不能阻断整个子宫下段的血运，在止血带和组织学内口之间存在较大的盲区，对于中央型凶险性前置胎盘和子宫颈内口附近的出血难以奏效；且这种全子宫周围血管环扎的方法若捆绑过紧，整个子宫体的血运被完全阻断，子宫呈淤血、低氧合状态，极易导致顽固性宫缩乏力，以致不得不行子宫全切术。（2）子宫下段环扎［15-16］：于阔韧带无血管区打洞，止血带环绕子宫下段，以阻断子宫动脉上行支的血运。此法的止血带位于组织学内口以上，虽然环扎较紧，但同样存在环扎位置较高，在止血带和组织学内口之间存在盲区，影响止血带水平以下和组织学内口区域的胎盘剥离和止血处理，不适于中央型凶险性前置胎盘和子宫颈内口区域的止血。
本研究采用子宫颈周围环扎术，于胎儿娩出后胎盘娩出前，将膀胱分离下推至子宫颈外口以下，于两侧阔韧带后叶宫骶韧带基底部找到输尿管及其隧道入口，于输尿管隧道入口上缘的无血管区打洞，助手用力上提子宫下段，术者下推止血带，于组织学内口以下环扎宫颈及周围的血管。其特点是在子宫颈组织学内口以下将子宫动脉主干、子宫动脉下行支和阴道动脉的上行支一并环扎，阻断效果可靠，无盲区；有利于中央型凶险性前置胎盘和子宫颈内口区域的胎盘剥离及止血处理；且对子宫体的血运影响少，避免了低氧合所致顽固性子宫收缩乏力的顾虑。本研究结果表明，子宫颈周围环扎下行子宫下段的“断流式”缝合，止血效果显著，尤其利于中央型凶险性前置胎盘和子宫颈内口区域的胎盘剥离及止血处理，可有效保留子宫。
3.2.2 采取有效的止血措施控制胎盘剥离面的出血 凶险性前置胎盘治疗的关键是有效的控制胎盘剥离面的出血，降低子宫切除率。除传统的止血方法外，近年来，国内外学者对凶险性前置胎盘剥离面的止血方法进行了有益的探索。2015年Teixidor等［17］提出子宫“三明治”缝合术治疗前置胎盘的出血，杨慧霞等［15］提出止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝合治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入，2016年刘海意等［18］提出子宫下段多方位螺旋式缝合成形术治疗凶险性前置胎盘。上述方法的原理均是通过对子宫下段胎盘剥离面的压迫以及纵向或横向压缩和折叠缝合，达到止血目的，往往费时较长，压缩和折叠的覆盖面不全，影响止血效果。对于凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入，2012年英国学者提出了“Triple-P procedure”方法［19-20］，该术式是在髂内动脉血流阻断的基础上，切除植入的胎盘组织和部分子宫壁，并进行子宫重建，可有效的保留子宫。国内赵先兰等［7］ 在腹主动脉球囊阻断下切除植入部分的子宫壁，并子宫成形，41例患者全部手术成功，平均术中出血量1058 mL。但在临床实践中，当球囊抽空后，保留的子宫壁往往不能完全止血，仍需采取其他的方法止血；若子宫下段切除过多，局部缺损大，则子宫难以成形。故对于凶险性前置胎盘剥离面的处理，快速、有效的局部止血才是减少术中出血、有效保留子宫的关键。
我们根据凶险性前置胎盘时子宫下段的局部解剖和血供特点设计的“断流式”缝合法，可快速阻断整个胎盘剥离面的血供，止血效果可靠，简便易行，适于凶险性前置胎盘剥离面及子宫下段部分切除成形后的止血。本研究中，121例产妇中，119例（98.3%，119/121）术中止血成功，其中98例（82.4%，98/119）经“断流式”缝合后胎盘剥离面出血停止，21例（17.6%，21/119）辅以局部“8”字缝合或Bakri球囊压迫出血停止，平均术中出血量1080 mL，明显低于文献报道［15，18］，子宫切除率为1.7%，明显低于文献报道的8%～11%［21-22］。子宫切除的2例中，1例为穿透性胎盘植入，子宫下段前壁切除后局部缺损大，成形困难，不得不行子宫切除术，故对于穿透性胎盘植入面积较大者，术中不要贸然切除植入部分的胎盘和子宫壁，应仔细分析评估植入部分的面积和程度，准确判断需切除部分的范围和形状，尽可能留有足够的子宫壁并结合“断流式”缝合止血技术，行子宫成形术，同时要注意成形部分的子宫壁张力不要太大，以免影响局部愈合。另1例子宫全切为穿透性胎盘植入，术中行部分子宫前壁和胎盘切除+人工胎盘剥离+子宫成形+保留部分宫壁“断流式”缝合术，伴发顽固性宫缩乏力，出血量达3500 mL，发生凝血功能障碍，行子宫切除术。故凶险性前置胎盘术中要注意容量复苏和成分输血，防止凝血功能障碍，同时加强宫缩，避免伴发宫缩乏力导致止血失败。
3.3 子宫颈周围环扎下子宫下段“断流式”缝合术的创新点及注意事项
3.3.1 子宫颈周围环扎是该研究的创新点之一 凶险性前置胎盘处理的难点是组织学内口区域的止血。止血带只有于组织学内口以下水平环扎子宫颈及宫旁的血管，才能有效阻断子宫动脉主干、子宫动脉下行支和阴道动脉上行支的血运，保证止血效果，并有利于子宫颈内口区域胎盘的剥离和止血处理。为了确保止血带环扎组织学内口以下的子宫颈周围组织及血管，术中须将膀胱分离并下推至子宫颈外口水平，于两侧阔韧带后叶宫骶韧带基底部找到输尿管及其隧道入口，于输尿管隧道入口上缘的无血管区打洞，助手须“拔萝卜”样用力上提子宫下段，术者下推止血带至组织学内口以下甚至子宫颈外口后再拉紧钳夹。