书友对病因病机、治疗用药、医案学习的心得体会
中医书友会第 2772 期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：见到黄痰就辨为热证？临证常见寒郁化热的情况。三七效佳，不可乱用。还有您是如何揣摩医案的？会把所思所得记录下来吗？对于病机十九条您怎么看？一起来看看书友们在各方面的心得吧。（编辑/千诚）
外感咳嗽慎用清热止咳药
作者/许宝峰
“小儿咳嗽老不好，多半是肺热”，这是一句妇孺皆知的广告词，将中医治疗外感咳嗽的方药，基本定型为清凉药为主，止咳药为辅。从而造成了儿童咳嗽缠绵不愈，甚至转变成慢性支气管炎的现状。不光儿童如此，成人也会在选用某些中成药时犯如下错误。笔者自己诊治的惨痛教训换来的经验，为诸位详细道来。
那是在17年左右，去了南方的药店工作，冬天患上咳嗽，本来想着不吃药挨几天就好了，可是越咳似乎越厉害，咳嗽的痰很粘、很黄。想着又粘又稠的黄痰，用凉药应该没什么错，可是喝了两盒蛇胆川贝液没减轻，反倒加重了，而且痰似乎越来越难咳，咳出来的痰颜色依旧又黄又绿。
我以为辨证应该没错，内热是一定的，只是药质量不行，于是想到李时珍当年咳嗽不止，咳的也是黄痰，服用黄芩汤，就一味黄芩。自己也买了点黄芩，喝了之后感觉也没有多大效果。
后来，咳嗽比较难，嗓子还干，觉得有阴虚，自己用那个止嗽散加了点滋阴止咳的药，喝了之后，似乎也没有多大效果，咳的似乎更厉害了。有一天晚上又炖的梨，第二天清晨，咳嗽加重，想要把肺咳出来一样。
经过自我一系列的诊治，自己觉得彻底放弃了，不治任由其发展吧。后来看到许叔微所说的小柴止咳值千金，也用过，逍遥散治肺郁而咳也用过，几乎没效果。又服用一种苏黄止咳胶囊，中成药，治疗过敏性咳嗽，那个药虽然有效果，但是停了就不行。而且一盒又很贵，吃了两盒，减轻了就没再买，嗓子还是发痒就咳。
最后自己的病彻底败给了自己的医术，觉得只有依靠自愈力了，后来天气转暖，咳嗽才慢慢好转。但那个病在我心里留下来阴影。
今年偶尔看到高建忠老师论述小青龙汤治疗咳嗽的一个医案而心有所悟，咽干、咽痒、黄痰，颇似我那时候的症状，而这些症状高老师论述实际是寒郁化热而致，还要发散风寒，温化水饮，兼清里热。
不久前我受凉得了咳嗽，身上发冷，刚开始白痰，嗓子不舒服，也没去管，想着顶两天就好了，可是，天气暖和一点，咳嗽就感觉减轻，不怎么咳嗽；天气一转凉，咳嗽就加重。后来变成了黄痰。因为有之前的教训，所以我下药很谨慎，很小心地用小青龙汤加味熬了药。没想到效果出奇得好，喝下去过一会，嗓子就感觉没痰，也不感觉咳嗽了。偶尔咳一下，痰也变成了白色。
感受到了经方的神奇魅力，也感觉到了什么叫做“纸上得来终觉浅”，知方与用方，完全是两码事。而关于咳嗽的治疗，又有多少和我一样，误治误用呢？其实，就咳嗽一证，痰粘稠、黄色仅说明有里热，而无法判断是寒饮化热还是本身里热，所凭的是有汗无汗、得病前的诱因、脉象的紧数等。
如果一见咳嗽，就妄用清热止咳药，往往会造成咳嗽缠绵不愈的现象，这是自己一点惨痛的教训，希望引起大众的注意。
附高建忠老师治疗咳嗽案
温通清化治热咳
某患者，女，37岁，2007年11月6日就诊。感冒后起病，咳嗽半月余，晚上为甚，痰多色黄白，鼻流黄涕，咽干、咽痒，声嘶，口干喜饮，纳食欠佳，大便偏干。舌质红，舌苔黄白，脉沉滑。既往有过敏性鼻炎病史。证属痰热内郁，肺失宣降。治宜温通清化。予小青龙汤方加减。处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍6g，五味子6g，姜半夏9g，僵蚕12g，蝉蜕9g，射干15g，牛蒡子12g，浙贝母12g，生甘草3g，2剂，水煎服。二诊：咳嗽明显减轻，痰涕俱减。上方去牛蒡子，加全瓜蒌15g，继服3剂，痊愈。
按：本例患者痰浊，涕黄，舌红，脉滑，前医皆辨为热咳而予清化痰热不效。高老师认为本病属热咳不假，但此热属寒郁化热，郁热非单一清化所能解决，在清化中必须配以温通。小青龙汤方中麻黄、桂枝、干姜、细辛四药相伍，温通有神效，不可因热而随意弃用。
三七论
作者/许宝峰
夫药以疗病，必审其虚实，而后论证施治，可以完全。不然，虚者实治，实以虚疗，虚者愈虚，实者愈实，欲求安保，岂可得哉！
怪当今天下之人，皆以三七为百病神剂，病家服之不绝，养生者尊为上品，故疗病之药而成杀人利刃，血肉之体，日受所伤，破其身，杀其人，何可胜道也哉！
夫三七之品，用之得当，其效如神。其活血止血之功，殆非他物可比也。然此非天下之人皆可服之，世人每云：血气不活也，用之以活血。而不知，瘀血之象，有气虚而瘀之，气滞而瘀之，寒而瘀之，热而瘀之。瘀血乃其病之果，而非其因也。经云：治病必求于本。徒治其果，不究其因，欲求痊可，无异缘木求渔也。况天下无瘀血之人以此为常服之品，不以惑乎！
向吾居苏州时，江南之富贵人以三七为上等养生佳品，渐有心胸烦热及至脉结代者，而不思悔悟。今临北方，凡俗医之流，莫不开具三七以疗诸疾，当今病家亦乐而服之，医家病家，两相称悦，而流毒无穷也。
吾愿天下医者，勿以名利为务，审其有无瘀血之症，若果可服之，或佐以补气，或佐以养血，庶免三七活血之弊。其有气血两虚，津液匮乏者，补之尚嫌不足，岂可活血再三乎！而告天下养生者，勿以三七为防病圣药。不然，天不降祸，而人自为之，可不慎欤！
读半夏厚朴汤医案有感
作者/陈军帆
读医案能帮助我们更好地理解一个方的具体应用，观摩医家天马行空般的思维跳跃，感叹方证辨证如此活灵活现而有魅力！
一、半夏厚朴汤方证总结
对于半夏厚朴汤这个方子，它的方证我总结主要有如下几点：1、咽中异物感；2、胸脘腹胀满感；3、各种神经症（头晕、头痛、心悸、肩凝、出汗、浮肿）；4、特有的情绪异样（心情沉重，杞人忧天，患得患失，焦虑不安）。
以上几点是一定要掌握的方证，我们必须牢牢铭记在心。诸多汉方家都强调，并不一定完全具备以上4条，有时仅凭2条就可以应用，那这个到底怎么去应用，就属于默会知识了，用文字是无法表达清楚的，只能通过不断地揣摩医案去理解。今天我就读了《汉方诊疗三十年》中几个半夏厚朴汤的医案，每一个都很有启发，摘录于此，和大家分享我的心得和体会。
二、所读医案举例
医案一
一个27岁的妇女，主诉头晕，无法行走，咽喉中好像有物梗阻，下肢麻木，站立的时候两腿打哆嗦，食欲可，身体消瘦，血色不佳，大便正常，小便时多时少，睡眠好，当家里只有一个人时，就会出现阵发性心悸，有濒死感。脉微弱，胃部振水音明显，腹部无悸动。用半夏厚朴汤，一个月后可独自上厕所，两个月后可出门坐车，3个月后可正常工作，但有时还是因为复杂的家庭事务而复发。
心得和体会：
初看这个医案，有站立时两腿打哆嗦，心悸，头晕，脉微弱，基本符合“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”的真武汤证，但有那么几点不太符合，患者有一个咽喉的异物感，这就需要引起我们的警惕，虽说咽喉异物不一定是半夏厚朴汤，但除此之外这个患者还有一些神经质的表现，比如独处时会心悸，有濒死感，所以综合来考虑，半夏厚朴汤会比真武汤更加贴切一些。至于身瞤动，不一定是真武汤的专利，我认为主要跟茯苓有关系，像苓桂术甘汤也可以治疗肢体颤动，都有医案支持，吉益东洞的《药征》认为茯苓的药征是“动悸”，有一种动的状态。
还有的人会问：脉微弱，血色不佳，消瘦这样的虚证，能用半夏厚朴汤吗？这个问题我查阅了很多资料，黄煌认为半夏厚朴汤的患者体质应该是较好的，但汉方资料里认为其体质稍虚弱，在《临床应用汉方处方解说》中规定半夏厚朴汤患者大多为贫血性、易疲劳的虚状体质，但因为方中毕竟有厚朴，所以对于那些腹部特别软弱没有弹力的患者，此方还是慎用。所以回过头来看这个医案，患者的腹部并没有说到弹力很弱，所以即便是脉微弱，也不认为是附子剂的那种状态。因此，半夏厚朴汤也是虚证，真武汤也是虚，但程度不一样，究竟怎么个不一样，无法用言语表达。
医案二
一个妇女分娩后不久，全身迅速浮肿，胸部苦闷，呼吸困难，接不上气的感觉，最痛苦是感觉喉咙部位如有物自下向上冲塞，气流不畅，导致不断的咳嗽，咳出泡沫样痰，痰出来后略减轻，但不久又恢复原样，小便很少。于是参照《金匮要略》原文：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，胸中痛，其上冲咽，状如炙脔，当微咳喘”，给予半夏厚朴汤治疗1剂，服药后咽喉部冲塞感觉消失，而后排出小便，数日后痊愈。
心得和体会：
这个医案虽然也有咽喉不适，但给我的第一个感觉是奔豚病，《金匮要略》条文“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死”，汉方中也提到，一些针对奔豚的方剂也会出现咽喉堵塞的症状，又因为有水肿，所以我定位到奔豚病里的苓桂枣甘汤。同时又有咳出泡沫样痰，又符合苓甘五味姜辛夏杏汤的状态，所以如果是我的话，我会选择这两个方的合方。但这个医案使用半夏厚朴汤是引用了《金匮》里的我所不太熟悉的那段条文，通过阅读发现半夏厚朴汤也可以治疗一种类似于桂枝证的上冲症状，但就这个医案而言，患者没有表现出明显的神经症状和焦虑的情绪异样，所以我觉得不太好区分，但是起码给了我们一个思路，就是对于这种水气上冲的病，一般都是先用苓桂剂的，但是如果没效果，半夏厚朴汤就是一张非常好的底牌。
医案三
一个59岁的男性，主诉眩晕1年，头一直有沉重的感觉，其他无明显不适，经过五位医生治疗，都说未发现病变，交谈过程中，患者摊开自己的笔记本，滔滔不绝地讲了将近1个小时。大塚敬节坚持着听其讲述，考虑是神经官能症。腹诊发现胃脘部振水音，心窝膨满，投半夏厚朴汤。服药1周后眩晕基本停止，但头部仍有紧缩感，两脚沉重，服药两周后开始想出去走走，终于服药3周后，恢复正常工作。
心得和体会：
这个医案可用的资料很少，就一个头晕和沉重，腹诊可以支持是个水病，如果只是看这两个，我可能会优先使用苓桂术甘汤或者泽泻汤，但有一点是这个患者独特的，就是他讲述病情滔滔不绝的那种状态，这种神经质就是一个很好的抓手，相比于苓桂术甘汤而言，半夏厚朴汤作为一张半夏剂，处理情志疾病有很大优势，汉方又把这个方叫“大七气汤”，认为它是行气的好方，除了表现在躯体上的胀满气滞表现，他也表现出精神上的气滞。所以通过这个医案，我们发现使用半夏厚朴汤不一定要有咽喉异物，也不一定要有胸闷、腹胀的躯体感觉，只有一个头晕的神经症和一种焦虑的神经质倾向就可以使用。
医案四
一个33岁的妇女，非常担心自己有心脏病，每天都在恐惧不安的心情中过日子，有一天夜里突然感觉心脏被握住一样（能使用这种形容词的患者多是半夏厚朴汤证），惊恐中按自己脉搏，发现脉搏停滞，于是赶紧叫来医生，注射了药物。从此以后，和别人说30分钟话就会头晕头痛，食欲不振，睡眠还可，有时尿频，该患者如果没有保姆陪伴便不能迈出房门一步，怕自己死在路上，根据这些症状，投与半夏厚朴汤，服药10天后症状减轻，2个月后未发作。
这个医案有很典型的神经症特点，并有癔症的倾向，中医上讲属于神出了问题，但调神的方子那么多，哪个最合适呢？在本病案中大塚敬节对心脏被握住这个感觉作了说明，提示是使用半夏厚朴汤的指征，同时还有头晕的症状，这个和第3个医案很像，也是没有咽喉异物和胀满的症状，只有头晕和神经质倾向，只不过这个患者更重，但治疗上殊途同归。
三、汉方治疗神经证方剂分类
我想最后再谈谈几张汉方治疗神经证的方剂，可以大概分为这么几类：
1、半夏剂：半夏厚朴汤（咽喉异物）、温胆汤（胃虚而不寐，多梦心惊）、甘草泻心汤（心下痞硬）。
2、柴胡剂：柴胡加龙骨牡蛎汤（胸胁苦满、腹部悸动）、加味逍遥散（不定愁诉，莫名热感，午后上冲）、抑肝散（多怒不寐，肝经带紧张痉挛，腹部苦瓜样悸动）、血府逐瘀汤（最后的底牌）。
3、桂枝剂：苓桂术甘汤（心下悸动，起则头眩）。
上述我只是用了最典型的一些症状去描述，但是一定要强调一点，括号里的这些症状只是冰山一角，真正的方证不是这么简单的思维模式，而是要结合体质、腹证各种因素综合判断的，就像半夏厚朴汤一样，虽然我括号了只是写了个咽喉异物，但真正要用好这个方子，可不是仅仅一个咽喉异物那么简单的。
除湿论
作者/许宝峰
古云：治湿不利小便非其治也，故世之治湿，多以茯苓、薏苡仁等辈利水渗湿。然湿有外湿、内湿之分，在脏、在腑、在经、在络之别，岂可徒事利水之法？是以不敢苟同世俗，聊赘数言。见教于高明君子。
夫湿有内外之分，外湿者，晨之雾露，夏之梅雨，天之氤氲，地之寒水，皆外湿也。外湿之治，从上从外，昔人晨含姜片即为除外湿之法也。愚更为外湿之治详言之，一曰，风湿也，外感寒湿，九味羌活类治之也。二曰，湿浊，夏之湿气，多犯胃腑，藿香正气类治之也。三曰，湿热，湿着胃腑，久则化热，甘露消毒丹类治之。四曰，寒湿，冷饮瓜果，致伤脾阳，理中丸类治之。五曰痹湿，经云，风寒湿杂气合而为痹也，治之以独活寄生类。
内湿也，水气不化，阳气不足也。一曰心湿，目眩，气逆，脉沉紧，苓桂术甘汤治之。二曰肝胆湿，口苦，舌黄，脉弦，泻胆丸类治之。三曰脾湿，乏力，便溏，肌肉瘦削，四君子类运脾除湿也。四曰肺湿，或曰，肺多痰也，何湿也？岂不知脾为生痰之源也，肺为贮痰之所，湿痰同源也，治之润肺化痰，兼利脾胃，止嗽散合六君子也。五曰肾湿，畏寒肢冷，下肢水肿，肾气丸类温阳化气治之。六曰膀胱湿，小腹里急，五苓散，猪苓汤类治之可也。七曰阴挟湿，世人徒知湿之为患，不知湿与人体水谷精微本同源也，乃源气化不利，故湿生也，余故曰：有一分湿，便少一分津液。湿胜一分，则阴虚一分。徒利其湿，每多伤阴故滋阴化湿之法，不可遗也。慎柔养真汤类可奏功也。八曰瘀挟湿。湿则气机不利，久则亦有瘀血之患，血府逐瘀合诸利湿之品可也。九曰阳虚湿，世人见湿热之证，每用清热利湿之法不效，此湿重于热也，湿为阴邪，伤及阳气，徒用清利之法，安能效哉！故扶阳祛湿，为治湿热之法也，惜乎世人多不知也。
治湿之法不一，以上不过大概言之，临证必审其湿之何在，或虚或实，兼寒兼热兼郁，圆机活法，随证治之，自能无望而不利。是为善治湿者矣。
论病机十九条的临床适用性
作者/朱鹏
中医源于医疗实践，古人所提出的中医理论都是基于临床实践的总结和归纳。因此这些理论具有很高的临床指导性和泛用性。如果理论与临床出现大相径庭的情况，要么是古人的总结过于片面，要么是后世对古人理论的误读误解。
《黄帝内经》作为中医的重要经典著作，大致包含两个方面：一方面是古人用朴素唯物主义观点来解释人体的各种病理生理现象。另一方面是古人通过大量临床实践总结出的经络治疗方法。笔者认为其中的病机十九条便是古人对经络疗法的治疗总纲。
病机十九条如果用来解释和指导经络治疗，一方面在经文中能找到相应的条文来印证，另一方面也与临床实际高度符合。但如果把病机十九条用于指导临床开方，很多内容无法在经文中得到印证，且很多条文与临床实际也大相径庭。下面具体说明病机十九条的临床应用：
诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上。
传统认为以上内容属于五脏病机，但是其中内容与《内经》中关于五脏生理病理的论述却大相径庭。但如果转变思维，把以上八条用于经络定位，分别是：诸风掉眩，皆属于肝经系（足少阳厥阴）；诸寒收引，皆属于肾经系（足少阴太阳）；诸气膹郁，皆属于肺经系（手太阴阳明）；诸湿肿满，皆属于脾经系（足太阴阳明）；诸热瞀瘛，皆属于心经系（手少阴太阳）；诸痛痒疮，皆属于心包经系（手少阳厥阴）；诸厥固泄，皆属于下（肚脐以下）；诸痿喘呕，皆属于上（肚脐以上）。那么每条的内容就变得合情合理，而且条文与整本《内经》所涵盖的内容遥相呼应。
诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
传统认为以上条文属于六淫病机，但条文中只有寒、湿、火、热、风，六淫少了一个燥，而且条文内容也与《内经》中关于六淫的内容无法呼应。《内经》中几乎所有关于治疗的条文都是以放血泻火热，针刺祛风热，艾灸驱寒湿等为主要治疗方法。因此笔者认为以上十一条是用于治疗定法，分别是：诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火（放血泻火）；诸痉项强，皆属于湿（刮痧拔罐祛湿）；诸逆冲上，皆属于火（放血泻火）；诸胀腹大，皆属于热（针刺去热）；诸躁狂越，皆属于火（放血泻火）；诸暴强直，皆属于风（针刺去风）；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热（针刺去热）；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火（放血泻火）；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热（针刺去热）；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒（留针、艾灸、温敷驱寒）；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热（针刺去热）。
临床案例：
邱某，女，50岁，突发头晕伴视物旋转10余日。刻下症：起则头晕，视物旋转，烦躁失眠，颈项不适，口干不欲饮水，纳可，胃胀，大便不成形，小便偏黄，脉沉弦。
根据患者头晕（诸风掉眩，皆属于肝）、胃胀（诸湿肿满，皆属于脾）、大便不成形（诸厥固泄，皆属于下），于是在患者的肝胆经和脾经上寻找阳性反应点，发现风池、太冲、阴陵泉压痛明显，右侧小腿内侧有明显瘀络。
颈项不适（诸痉项强，皆属于湿）、胃胀（诸胀腹大，皆属于热），选择阴陵泉针刺加拔罐；头晕（诸逆冲上，皆属于火）、失眠（诸躁狂越，皆属于火），放血泻火，于小腿内侧瘀络放血；头晕、颈项不适（诸暴强直，皆属于风），针刺去风，选择风池、太冲针刺，逐层探查至出现明显酸胀感停止进针，开始捻转至酸胀感消失出针。
治疗一次后，患者起身已感觉头晕明显改善，并诉治疗时感觉整个有气往下走，头一下轻松了许多。嘱咐患者3日后复诊。
2诊：患者症状已去七八，睡眠也明显改善，继续以前法治疗1次而愈。数月后患者因感冒来诊，询问患者头晕未再发作。
病机十九条每条都有一个“诸”字，这个“诸”字绝不是古人用于句式排比，这个“诸”字就是“囊括所有”的意思。古人用字绝不似近人用字那么随便，后世把原本指导经络治疗的病机十九条，解释为古人对生理病理的总结概括，遇到与临床不符合的情况就把条文中的“诸”字解释为古人排比句式之用，大有牵强附会、强词夺理的嫌疑。
以上仅代表个人观点。